張源明

（河南省南召縣婦幼保健院，河南 南召 474650）

慢性心力衰竭是因心臟受到影響結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生改變所導致，具有發(fā)病率高、病死率高等特點，是導致死亡的重要原因［1-2］。目前，我國慢性心力衰竭的發(fā)病率呈上升趨勢，慢性心力衰竭常采用硝酸甘油片、地高辛片、螺內(nèi)酯片等西藥治療，長期使用患者會出現(xiàn)耐藥性、易復發(fā)，單獨西醫(yī)治療足量足療程給藥仍與臨床預期效果存在一定差距。中醫(yī)認為，慢性心力衰竭由心陽虛衰、氣血運行受阻所致，參苓養(yǎng)心湯具有益氣補陽的效果。本研究用參苓養(yǎng)心湯聯(lián)合艾灸治療慢性心力衰竭效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共106例，均為2017年8月至2020年8月我院收治的慢性心力衰竭患者，按隨機數(shù)字表法分為中醫(yī)組和西醫(yī)組各53例。西醫(yī)組男30例，女23例；年齡37～78歲，平均（65.45±6.23）歲；體質(zhì)量指數(shù)16～24kg/m2，平均（21.13±0.84）kg/m2；病程1～7年，平均（2.66±0.78）年；紐約心臟病協(xié)會（NYNA）分級為Ⅱ級26例，Ⅲ級27例；原發(fā)病有10例，無43例。中醫(yī)組男29例，女24例；年齡39～80歲，平均（66.56±6.52）歲；體質(zhì)量指數(shù)16～25kg/m2，平均（22.24±0.95）kg/m2；病程1～8年，平均（2.78±0.87）年；NYNA分級為Ⅱ級23例，Ⅲ級30例；原發(fā)病有8例，無45例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

診斷標準：符合《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》［3］中慢性心力衰竭診斷標準。主要癥狀為夜間陣發(fā)性呼吸困難、肺部呼吸音減弱、靜脈壓增高大于16cmH20、胸片上中肺野紋理增粗等，次要癥狀為活動后呼吸困難、尿量減少、夜間咳嗽嚴重、存在胸腔積液、腳踝水腫等，符合1項或2項主要癥狀、2項次要癥狀即可診斷。

納入標準：①符合慢性心力衰竭診斷標準，臨床癥狀出現(xiàn)大于3個月；②經(jīng)心臟超聲檢查顯示左心室射血分數(shù)降低小于40%；③既往長時間采用西醫(yī)治療，效果不理想。

排除標準：①伴有擴張型心肌?。虎诨加袗盒阅[瘤；③肢體功能障礙；④感染性疾病；④合并嚴重心血管疾病。

2 治療方法

兩組均以強心、擴血管、利尿等藥物干預。美托洛爾緩釋片（AstraZeneca AB，國藥準字J20150044，規(guī)格47.5mg）1/4片，口服，日1次；卡托普利（萬邦德制藥集團有限公司，國藥準字H13022263）25mg，口服，日3次；呋塞米（萬邦德制藥集團有限公司，國藥準字H13022244）口服，20mg，日1次；安體舒通（江蘇正大豐海制藥有限公司，批號H32020077）20mg，口服，日3次。

中醫(yī)組加用參苓養(yǎng)心湯聯(lián)合艾灸治療。參苓養(yǎng)心湯藥用人參8g，酸棗仁8g，五味子8g，桂枝8g，柏子仁8g，遠志8g，半夏15g，川芎15g，茯神15g，當歸15g，黃芪15g，白茯苓15g，炙甘草12g。怔忡心悸、心悸自汗、水飲內(nèi)停加龍骨15g，牡蠣15g；咳喘咳痰加葶藶子10g，蛤蚧10g；汗出不止加龍骨15g，牡蠣15g；失眠心煩加梔子10g，夜交藤20g，西洋參10g；尿少、肢體及全身水腫加澤瀉15g，車前子10g，豬苓10g；畏寒重加附片10g，桂枝10g，淫羊藿10g；舌有瘀斑、心胸刺痛加丹參15g，三七10g，檀香10g，砂仁10g，紅花10g。水煎，日1劑，每次200mL，早晚各1次，溫服。另取小艾條溫和灸雙側(cè)肺俞穴、雙側(cè)心俞穴、紫宮穴、膻中穴，每穴15min，每日1次。

兩組均治療1個月。

3 療效標準

顯效：臨床癥狀消失，心衰癥狀基本控制，心功能提高2級，中醫(yī)證候積分較治療前降低大于等于70%。緩解：臨床癥狀基本消失，心功能提高1級，中醫(yī)證候積分較治療前降低30%～69%。無效：臨床癥狀無改善，心功能分級無改善或加重，中醫(yī)證候積分較治療前降低小于30%。

4 觀察指標

心功能指標。治療前后LVEF、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）變化采用GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，M5S探頭，頻率1.7～3.3MHz，配備EchoPAC脫機定量分析軟件，測定檢測LVEF、LVESD。治療前后血清N端腦鈉肽前體（NT-ProBNP）、6min步行距離（6MWD）。取2mL外周靜脈血，3000rpm，離心10min，取血清，采用羅氏Elecsys-2010電化學發(fā)光免疫分析儀和配套試劑檢測，以電化學發(fā)光法檢測NTProBNP。

血清炎性因子水平。治療前后血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-10（IL-10）變化。取2mL外周靜脈血，3000rpm，離心10min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清TNF-α、IL-10，檢測試劑盒由北京中杉生物科技有限公司提供。

心室重構(gòu)指標。治療前后左室心肌質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、左室平均室壁應力（MWS）變化。

采用蘇達生活質(zhì)量評分表（mLHFQ）評估治療前后生活質(zhì)量，包括21個項目，分值為0～5分，各個項目得分相加為總分，分值越高表示生活質(zhì)量越差。

用SPSS22.0處理分析，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后心功能指標比較見表2。

表2 兩組治療前后心功能指標比較 （±s）

表2 兩組治療前后心功能指標比較 （±s）

組別 例 LVEF（%） LVESD（mm）治療前 治療后 治療前 治療后中醫(yī)組 53 33.21±8.15 47.59±6.38 56.24±6.20 44.23±5.28西醫(yī)組 53 32.97±8.96 39.15±5.22 57.11±6.27 51.30±5.91 t 0.144 7.454 0.718 6.495 P 0.886 ＜0.001 0.474 ＜0.001

兩組治療前后NT-ProBNP、6MWD水平比較見表3。

表3 兩組治療前后NT-ProBNP、6MWD水平比較 （±s）

表3 兩組治療前后NT-ProBNP、6MWD水平比較 （±s）

組別 例 NT-ProBNP（ng/L） 6MWD（m）治療前 治療后 治療前 治療后中醫(yī)組 53 1007.63±57.91 552.72±39.46 158.49±36.93 336.25±47.24西醫(yī)組 53 1008.47±58.29 718.11±47.42 159.35±46.54 244.71±31.45 t 0.074 19.518 0.105 11.743 P 0.941 ＜0.001 0.916 ＜0.001

兩組治療前后心室重構(gòu)指標比較見表4。

表4 兩組治療前后心室重構(gòu)指標比較 （±s）

表4 兩組治療前后心室重構(gòu)指標比較 （±s）

組別 例 LVMI（mg/g） MWS（mg）治療前 治療后 治療前 治療后中醫(yī)組 53 2.33±0.30 1.73±0.26 929.55±90.59 647.46±85.13西醫(yī)組 53 2.27±0.31 2.03±0.28 930.77±90.85 876.35±89.05 t 1.013 5.716 0.069 13.526 P 0.314 ＜0.001 0.945 ＜0.001

兩組治療前后血清炎性因子水平比較見表5。

表5 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 （ng/L，±s）

表5 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 （ng/L，±s）

組別 例 TNF-α IL-10治療前 治療后 治療前 治療后中醫(yī)組 53 18.53±2.25 8.25±1.41 25.92±3.85 14.17±2.59西醫(yī)組 53 19.08±2.32 12.51±1.82 25.39±3.75 19.96±2.92 t 1.690 13.471 0.718 10.800 P 0.094 ＜0.001 0.474 ＜0.001

兩組治療前后mLHFQ比較見表6。

表6 兩組治療前后mLHFQ比較 （分，±s）

表6 兩組治療前后mLHFQ比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后中醫(yī)組 53 49.73±11.94 18.73±10.44西醫(yī)組 53 48.93±11.98 24.34±9.97 χ2 0.344 2.829 P 0.731 0.006

6 討 論

慢性心力衰竭是常見心血管疾病，老年人為多發(fā)群體，嚴重影響生活質(zhì)量［4-5］。發(fā)病的主要因素是因左心室射血功能降低，心肌功能與結(jié)構(gòu)改變而導致。臨床表現(xiàn)為疲乏、呼吸困難等，減緩心力衰竭發(fā)展；緩解臨床癥狀，降低病死率為主要治療目標。美托洛爾緩釋片可阻止釋放兒茶酚胺，降低心肌細胞耗氧量，改善心功能?？ㄍ衅绽蓴U張血管，減緩心肌重塑，防止心功能惡化。呋塞米可增強毛細血管通透性，減少心肌回心血量。安體舒通是螺內(nèi)酯藥物，治療心力衰竭的效果較好。

慢性心力衰竭屬中醫(yī)“胸痹”范疇。病機為心氣不足、心陽虛衰而血脈失氣，血滯水停、氣血運行受阻［6-8］。參苓養(yǎng)心湯方中人參性微溫，味甘、微苦，歸肺、脾、心經(jīng)，可補脾益肺、安神益智、大補元氣；酸棗仁性平，味甘，歸心、肝經(jīng)，可寧心、養(yǎng)肝、寧心、安神；五味子性溫，味酸、甘，歸肺、心、腎經(jīng)，可益氣生津，保肝護肝；炙甘草性平，味甘，歸心、脾、肺、胃經(jīng)，可益氣復脈、緩解止痛；當歸性溫，味甘、辛，歸肝、心、脾經(jīng)，可調(diào)經(jīng)止痛、補血活血。諸藥合用，共奏補陽益氣、溫通開竅之效［9-10］。艾灸可消瘀散結(jié)、活血逐痹、溫通經(jīng)絡、補氣回陽。心俞、肺俞穴均歸屬足太陽膀胱經(jīng)，其中心俞穴與心相應，為心的背俞穴，主治心血管系統(tǒng)病癥、神志病癥及心經(jīng)經(jīng)脈循行所過部位的病變，可通調(diào)血脈、寬胸理氣、養(yǎng)心安神、開舌竅、利小便；肺俞穴是肺氣轉(zhuǎn)輸、輸注之穴，是治心肺疾患要穴之一，有宣肺理氣、調(diào)肺和營、清熱解表的作用，艾灸肺俞可使皮膚毛細血管擴張，心肺血流量明顯增加，促進血液循環(huán)，加強機體代謝功能，增強抗病能力，對冠狀動脈粥樣斑塊的形成有一定的抑制作用；心俞、肺俞穴可通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)，傳導并整合生物信息，保護心肌細胞，抑制心室重構(gòu)，改善心功能。紫宮屬任脈經(jīng)穴，有寬胸理氣，止咳平喘的作用，善治胸肺病患。膻中穴亦屬任脈，是一身宗氣的集聚之處，為治胸悶氣短的要穴，艾灸刺激可調(diào)節(jié)自主神經(jīng)，松馳平滑肌，擴大冠狀動脈血脈及消化系統(tǒng)。研究結(jié)果顯示，總有效率中醫(yī)組較西醫(yī)組高，提示該方案可提高療效。同時，治療后中醫(yī)組LVEF較西醫(yī)組高，LVESD較西醫(yī)組低，且中醫(yī)組NT-ProBNP較西醫(yī)組低，6MWD較西醫(yī)組高，提示可改善心功能，提高運動耐力。TNF-α、IL-10水平與炎癥反應密切相關(guān)，水平越低炎癥反應癥狀越輕。本研究結(jié)果顯示，治療后中醫(yī)組LVMI、MWS水平較西醫(yī)組低，提示該方案可降低LVMI、MWS水平。LVMI、MWS是評價心室重構(gòu)的重要指標，參苓養(yǎng)心湯中五味子可保護心室重構(gòu)。研究數(shù)據(jù)還顯示，中醫(yī)組mLHFQ評分較西醫(yī)組低，提示該方案可改善生活質(zhì)量。治療后中醫(yī)組血清TNF-α、IL-10水平較西醫(yī)組低，提示該方案可減輕炎性反應?，F(xiàn)代藥理研究認為，人參可增強免疫力，酸棗仁可防治動脈粥樣硬化，五味子可抗腫瘤、保護神經(jīng)、調(diào)節(jié)免疫，炙甘草可抗炎、鎮(zhèn)痛、抗心力衰竭，當歸可抗炎。艾灸肺俞、心俞、紫宮、膻中四穴能抑制炎性因子細胞基因表達，抑制免疫細胞對機體炎癥的應答作用，聯(lián)合參苓養(yǎng)心湯可提高抗炎作用，減輕炎性反應。

綜上所述，參苓養(yǎng)心湯聯(lián)合艾灸輔治慢性心力衰竭可提高療效，改善心功能和心室重構(gòu)情況，提高運動耐力及生活質(zhì)量。