徐 蒙，陳 裕

(1.鄭州市第六人民醫(yī)院內(nèi)科,河南 鄭州 450000；2.鄭州市第六人民醫(yī)院老年結(jié)核病科, 河南 鄭州 450000)

耐多藥結(jié)核病是一種表現(xiàn)為至少對(duì)異煙肼、利福平耐藥的傳染性疾病。臨床具有低熱、乏力以及盜汗等特征。由于耐多藥結(jié)核病老年患者相較于其他肺結(jié)核治療時(shí)間長(zhǎng)，用藥種類多、費(fèi)用昂貴，給患者及其家屬造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力[1,2]。根據(jù)臨床研究證實(shí)，多數(shù)耐多藥結(jié)核病患者的治療由于疾病的長(zhǎng)時(shí)間困擾，極易因服藥出現(xiàn)各種不良心理問(wèn)題，產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，進(jìn)而影響患者治療依從性，因此，良好的監(jiān)督護(hù)理行為對(duì)患者恢復(fù)進(jìn)程具有重要意義[3]。前饋控制又稱為預(yù)先控制，其目的在于防范于未然，在護(hù)理工作對(duì)護(hù)理過(guò)程中可能產(chǎn)生的結(jié)果做出預(yù)判，從而采取相應(yīng)的防范措施的一種控制管理方式，能夠避免一定的錯(cuò)誤和偏差，有效降低護(hù)理過(guò)程中的不良事件，盡可能地達(dá)到護(hù)理安全[4]。臨床中常應(yīng)用前饋控制理念于提高護(hù)理質(zhì)量工作中實(shí)施護(hù)理安全管理，因此本研究將其應(yīng)用于老年耐多藥結(jié)核病患者的治療過(guò)程中，探討前饋?zhàn)o(hù)理模式的干預(yù)效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2018-10～2019-10收治的80例老年耐多藥結(jié)核病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》[5]以及WHO《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)痰或胸液、腦脊液、尿液等體液的結(jié)核菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)確診患者對(duì)異煙肼或利福平耐藥；②文化程度均為小學(xué)以上，具有一定的溝通能力；③本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)，患者及其家屬對(duì)本研究知情同意，且簽署相關(guān)文書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自身免疫性疾病者；②具有嚴(yán)重的心肝肺臟器疾病或惡性腫瘤者；③具有精神障礙者，治療依從性低。

按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各40例，觀察組患者中男25例，女15例，年齡61～85歲，平均(68.38±7.76)歲，病程2～15年，平均(8.27±2.38)年，初治3例，復(fù)治37例，疾病類型：16例浸潤(rùn)性肺結(jié)核，13例慢性纖維空洞性肺結(jié)核，11例血型播散型肺；對(duì)照組中男27例，女13例，年齡62～81歲，平均(65.21±8.21)歲，病程2～13年，平均(8.53±2.27)年，初治1例，復(fù)治39例，疾病類型：15例浸潤(rùn)性肺結(jié)核，13例慢性纖維空洞性肺結(jié)核，13例血型播散型肺；經(jīng)比較，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可比較。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理措施，首先給予患者常規(guī)檢查，定時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫變化，檢查患者痰液的顏色以及以及量的多少，給予藥物治療，并知道患者知曉按時(shí)服藥的價(jià)值，對(duì)于治療中要及時(shí)觀察療效以及不良反應(yīng)，及時(shí)處理突發(fā)事件；指導(dǎo)患者肺結(jié)核治療期間以臥床休息為主，恢復(fù)時(shí)可適當(dāng)參與運(yùn)動(dòng)；指導(dǎo)患者進(jìn)行合理飲食，鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理過(guò)程。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予患者前饋控制護(hù)理模式，具體如下：①成立前饋控制小組：小組成員5人，有經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，小組成員護(hù)理期間監(jiān)督觀察組患者的病情變化，以1個(gè)月為一個(gè)護(hù)理階段，在護(hù)理過(guò)程中分階段及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在護(hù)理問(wèn)題，并經(jīng)過(guò)會(huì)議等方式分析并討論相關(guān)護(hù)理問(wèn)題，提供合理化建議，并在下一護(hù)理階段應(yīng)用前饋控制理念，并提高和改善針對(duì)性的護(hù)理措施。②心理護(hù)理干預(yù)：由于耐多藥結(jié)核病患者治療周期長(zhǎng)，醫(yī)藥費(fèi)用是治療一般病人的100倍左右，患者在治療過(guò)程中很容易因?yàn)榫薮蟮慕?jīng)濟(jì)壓力以及病情變化而產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，喪失治療的信心，因此針對(duì)此的心理干預(yù)前饋?zhàn)o(hù)理小組成員可以在認(rèn)知干預(yù)的基礎(chǔ)上采取一對(duì)一或者一對(duì)多的心理交流互動(dòng)方式，并定期交流，了解患者心理狀態(tài)，根據(jù)患者的不同心理問(wèn)題提供針對(duì)性的心理疏導(dǎo)措施，為治療的長(zhǎng)期性以及復(fù)雜性做好心理準(zhǔn)備。③認(rèn)知護(hù)理干預(yù)：小組成員對(duì)耐多藥結(jié)核病患者首先進(jìn)行健康宣教，可通過(guò)講座、知識(shí)宣傳專欄、發(fā)放耐多藥結(jié)核病宣教手冊(cè)等方式，幫助老年患者以及家人認(rèn)識(shí)和了解耐多藥結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展以及治療、康復(fù)的全過(guò)程，糾正錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，同時(shí)特別提醒治療中的注意事項(xiàng)，了解到耐多藥結(jié)核病情變化與機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、心理、社會(huì)刺激等相關(guān)因素的聯(lián)系，自我做出調(diào)整，同時(shí)對(duì)患者提出的問(wèn)題作出耐心解答。④護(hù)理過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：前饋控制小組對(duì)患者每一階段的護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的突發(fā)事件及時(shí)處理的同時(shí)也要進(jìn)行一定的風(fēng)險(xiǎn)防控，尤其對(duì)小組成員中年輕護(hù)士可能出現(xiàn)的護(hù)理準(zhǔn)備不齊全、交接不及時(shí)或其他問(wèn)題提出可行性建議，發(fā)揮前饋控制理念的作用，做好防范于未然，提高護(hù)理到位率。⑤護(hù)理階段性評(píng)估：前饋控制小組對(duì)患者護(hù)理過(guò)程分階段進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，觀察和記錄護(hù)理效果，在總結(jié)上一階段護(hù)理效果的同時(shí)并對(duì)下一階段護(hù)理過(guò)程中的要點(diǎn)、重點(diǎn)在小組成員中進(jìn)行討論分析總結(jié)，對(duì)護(hù)理有效的措施制定為長(zhǎng)期護(hù)理措施進(jìn)行實(shí)施，對(duì)于有缺陷的護(hù)理制度措施及時(shí)改善，避免下一階段護(hù)理發(fā)生缺陷，避免出現(xiàn)重復(fù)問(wèn)題。

1.3 觀察指標(biāo)

①以WHO標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)估兩組患者治療的療程末對(duì)治愈、完成治療、治療成功(治愈+完成治療)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸情況，①治愈：患者完成治療療程，無(wú)失敗，強(qiáng)化治療期結(jié)束后出現(xiàn)連續(xù)3次或3次以上的痰培養(yǎng)陰性，每次間隔至少30d；②完成治療：患者完成療程，且在強(qiáng)化期結(jié)束后沒(méi)有證據(jù)顯示連續(xù)3次或3次以上的痰培養(yǎng)陰性，每次間隔至少30d；③其他情況為失敗或死亡。其中治療成功率=(治愈和完成治療)例數(shù)/總例數(shù)×100%；②比較兩組患者護(hù)理干預(yù)后健康知識(shí)知曉情況、焦慮、抑郁評(píng)分、服藥依從性及護(hù)理滿意度。

健康知識(shí)知曉情況：自制問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，包括擅自停藥的危害、飲食對(duì)治療效果的影響等，總分100分，得分越高代表知曉越多。

焦慮、抑郁評(píng)分：焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)分析患者焦慮、抑郁程度，≤50分存在焦慮、抑郁情緒；51～59分輕度焦慮、抑郁；60～69分中度焦慮、抑郁；70分以上重度焦慮、抑郁。

Morisky用藥依從性問(wèn)卷(MMAS-8)：量表由患者自評(píng)，共有8個(gè)問(wèn)題，量表滿分為8分，得分<6分為依從性低，得分≥6分為依從性中等，得分8分為依從性高。

護(hù)理滿意度：采用本院自制調(diào)查問(wèn)卷，包括心理護(hù)理、健康教育、康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理態(tài)度4個(gè)方面，共100分，分?jǐn)?shù)越高，表示越滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療轉(zhuǎn)歸情況比較

觀察組患者治療成功率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療轉(zhuǎn)歸情況比較(n=40)

2.2 兩組患者護(hù)理前后焦慮、抑郁評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組SDS、SAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，觀察組SDS、SAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后焦慮、抑郁評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者健康知識(shí)知曉情況、服藥依從性及護(hù)理滿意度比較

干預(yù)后，觀察組健康知識(shí)知曉情況、服藥依從性及護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者健康知識(shí)知曉情況、服藥依從性及護(hù)理滿意度比較分)

3 討論

耐藥結(jié)核病臨床表現(xiàn)與普通結(jié)核病無(wú)明顯差別，作為一種慢傳染性疾病，可累及機(jī)體全身臟器，出現(xiàn)肺部組織增生、滲出及干酪樣壞死等病理性改變，且該病與患者的年齡、機(jī)體的免疫狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)情況、合并疾病以及病變嚴(yán)重程度等情況相關(guān)，因此，老年耐藥結(jié)核病患者基于其機(jī)體情況，治療更加困難。隨著病程加長(zhǎng)、病情日益嚴(yán)重或因藥物不良反應(yīng)等因素的影響，使機(jī)體在治療過(guò)程中免疫能力加速下降，外加巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問(wèn)題[8，9]。耐多藥患者多采用自我監(jiān)督服藥、不隔離的方式進(jìn)行治療，更易造成不規(guī)則服藥的情況增加，痰菌陰轉(zhuǎn)率低，治愈率更低[10]。因此臨床中針對(duì)耐藥結(jié)核的治療需要配合有效的護(hù)理干預(yù)措施。

基于耐藥結(jié)核疾病護(hù)理工作時(shí)間長(zhǎng)且繁瑣、護(hù)理難度大，因此護(hù)理隱患大，一旦處理不當(dāng)，不僅影響護(hù)理效果，同時(shí)也易造成醫(yī)患糾紛[11]。近些年，臨床中探究?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理措施常納入前饋控制理念，即在護(hù)理工作開始前，盡可能地對(duì)護(hù)理過(guò)程及結(jié)果進(jìn)行預(yù)測(cè)，對(duì)不良后果進(jìn)行預(yù)防，盡可能的改善護(hù)理缺陷，引入前饋控制，通過(guò)對(duì)臨床中可能出現(xiàn)的護(hù)理缺陷進(jìn)行預(yù)警和控制，提高預(yù)防能力，通過(guò)綜合分析，將護(hù)理錯(cuò)誤控制在下次護(hù)理過(guò)程之前，提高護(hù)理效率[12]。將前饋?zhàn)o(hù)理措施應(yīng)用于耐藥結(jié)核疾病護(hù)理工作中，即通過(guò)在護(hù)理前成立前饋小組，劃分護(hù)理階段，圍繞早期、適量、規(guī)律以及全程的原則采用耐藥方案治療，并對(duì)患者可能不服藥、不規(guī)則服藥、痰菌陰轉(zhuǎn)率低以及其他失敗情況結(jié)果進(jìn)行預(yù)測(cè)預(yù)防，對(duì)每一護(hù)理階段的出現(xiàn)的問(wèn)題以及風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行討論分析，提出解決方案，并在下一階段開始前進(jìn)行加強(qiáng)管理與護(hù)理，促進(jìn)耐藥結(jié)核疾病患者康復(fù)進(jìn)程[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療成功率87.50%顯著高于對(duì)照組42.50%，前者護(hù)理后的SDS、SAS評(píng)分顯著低于后者，健康知識(shí)知曉情況、服藥依從性及護(hù)理滿意度顯著高于后者。這提示采用前饋?zhàn)o(hù)理模式可以通過(guò)護(hù)理前了解患者個(gè)人情況，并針對(duì)患者可能出現(xiàn)的護(hù)理缺陷、風(fēng)險(xiǎn)作出預(yù)測(cè)，及時(shí)干預(yù)并消滅不安全因素，在下一階段護(hù)理開始前作出護(hù)理偏差糾正，通過(guò)正確、全方位的健康宣教，消除患者治療過(guò)程中的緊張、煩躁情緒，緩解患者焦慮、抑郁；同時(shí)提供針對(duì)性的心理護(hù)理能夠顯著提高服藥依從性，護(hù)理成員從心理特點(diǎn)出發(fā)，深入心理疏導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行全面準(zhǔn)確的進(jìn)行臨床觀察和分析，提供細(xì)致的心理護(hù)理措施，增強(qiáng)與患者的溝通，提高患者配合度與服藥依從性，促進(jìn)患者完成治療，大大提高治療成功率，從而使患者護(hù)理滿意度提高[14，15]。

綜上所述，前饋?zhàn)o(hù)理干預(yù)措施能夠促進(jìn)老年耐多藥結(jié)核病患者服藥依從性提高，緩解患者焦慮、抑郁情緒，值得臨床推廣應(yīng)用。