吳玉賢,吳聰蓮
(泉州市第一醫(yī)院,福建 泉州 362000)
急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)是冠心病最嚴重的類型。隨著人口老齡化趨勢以及生活水平的提高,STEMI的發(fā)生率逐年升高,即使近年來溶栓與介入治療等手段的不斷改進,然而其死亡率與致殘率仍高,嚴重威脅人類健康和增加社會負擔[1, 2]。STEMI患者病情進展迅速,由于血栓引起冠狀動脈完全閉塞常導致透壁性心肌壞死,急性期間常容易出現(xiàn)惡性心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥,早期的死亡率尤其高[3, 4]。因此,如何盡早識別高?;颊?,采取更積極、有效的的預防措施,進而降低早期死亡率具有很重要的臨床意義。
STEMI的主要病理生理特征是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂,繼而誘發(fā)血小板聚集、釋放,凝血系統(tǒng)激活[5]。D-二聚體(D-dimer,DD)是由纖溶酶降解纖維蛋白凝塊過程中產(chǎn)生的。研究發(fā)現(xiàn),DD與不穩(wěn)定血栓形成相關,在急性心?;颊咧酗@著升高[6]。且與肌鈣蛋白相比,DD水平在急性心肌梗死初期變化可能發(fā)生得更早,對于預測心肌損傷程度、心肌梗死范圍有一定的幫助[7]。然而,目前關于入院時DD水平對STEMI患者院內(nèi)死亡的預測價值尚不十分明確。本研究旨在探索入院時DD水平對STEMI患者院內(nèi)死亡的預測價值。
納入2016-01~2018-12在本院住院的STEMI患者,共505例。納入標準:符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》(2015年版)、《急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》(2019年版)STEMI診斷標準[1, 2]。排除標準:(1)缺乏入院時DD基線值;(2)既往或入院時診斷深靜脈血栓形成或肺血栓栓塞病史;(3)惡性腫瘤。
收集患者年齡、性別等基本信息以及既往病史包括糖尿病、高血壓、心梗等,收集入院時檢查血常規(guī)、肌酐、DD、肌鈣蛋白I、尿酸、血脂等血清學指標以及診斷、用藥、院內(nèi)死亡等情況。估算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)采用腎臟病膳食改良試驗 (Modified Diet in Renal Disease formula,MDRD)公式計算,即eGFR=186.3 × SCr(mg/dl)-1.154 ×年齡-0.203 × 0.742 (女性)[8]。
在505例患者中,平均年齡(64.81±12.32)歲,女性占22.4%(113/505),吸煙患者占54.9%(277/505),心梗占5.3%(27/505),糖尿病占28.5% (144/505),高血壓占53.5%(270/505),院內(nèi)死亡率為5.3%(27/505)。根據(jù)院內(nèi)是否死亡分為院內(nèi)死亡患者和院內(nèi)存活患者。與存活患者比較,死亡患者年齡較大(P<0.05),血清肌酐、尿酸、DD水平較高(P均<0.05),而低密度脂蛋白膽固醇(Low Density Lipoprotein Cholesterol,LDL-C)、估算腎小球濾過率較低(P均<0.05)。兩組患者間接受PCI治療、合并前壁心肌梗死、Killip分級≥3的比例差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05),見表1。
表1 院內(nèi)死亡與院內(nèi)存活患者臨床基線特征比較
單因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,入院時DD水平是院內(nèi)死亡的危險因素(OR=1.404,95%CI:1.205~1.636,P<0.01),其他危險因素包括年齡、接受PCI治療、LDL-C、尿酸、Killip分級≥3、eGFR、前壁心肌梗死;進一步多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示入院時DD水平仍與院內(nèi)死亡獨立相關(OR=1.211,95%CI:1.006~1.457,P=0.043),LDL-C、Killip分級≥3、前壁心肌梗死亦是院內(nèi)死亡的獨立危險因素均(P<0.05),見表2。
表2 院內(nèi)死亡危險因素單因素與多因素logistic分析
應用ROC曲線分析法,結(jié)果顯示入院時DD水平0.86ng/mL對預測STEMI患者院內(nèi)死亡的敏感性為77.8%,特異性為72.6%,曲線下面積為0.770(P<0.01),見圖1。
圖1 入院時D-二聚體水平預測院內(nèi)死亡ROC曲線
急性心肌梗死尤其是STEMI是最嚴重的冠狀動脈疾病,嚴重威脅人類的生命。與西方發(fā)達國家STEMI發(fā)病率逐年下降不同,近年來我國STEMI的發(fā)病率仍呈快速增長趨勢,這可能與人口老齡化趨勢、地區(qū)醫(yī)療能力不均衡、治療策略不足等有關[9]。然而,由于發(fā)病急驟、病情危重,常合并各種嚴重并發(fā)癥,STEMI患者短期死亡率較高。因此,尋找一種對STEMI患者短期預后具有預測價值的生物標志物具有重要臨床意義。
斑塊破裂、易損,隨后形成冠脈內(nèi)血栓,影響冠脈內(nèi)血流是引起心肌梗死的關鍵特征。研究表明,急性心梗時,冠狀動脈斑塊破裂、血小板聚集,隨后形成冠脈內(nèi)血栓,在這種情況下凝血活性顯著增加,血栓形成的生化標志物水平隨之升高[5]。DD是20世紀80年代末被發(fā)現(xiàn)的纖溶酶降解纖維蛋白的最終產(chǎn)物,是一種特異性的纖溶過程標志物,對評估血栓形成的特異度較高[10]。DD除已廣泛應用于靜脈血栓栓塞的診斷外,近年來也被發(fā)現(xiàn)與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病有關[11]。既往研究發(fā)現(xiàn),在AMI的病理過程中,高DD水平與更大的易損斑塊和更大的壞死區(qū)域有關,DD水平升高可能是亞臨床斑塊破裂或侵蝕的標志,有助于急性冠脈綜合征患者的診斷和預后評估[12]。Choi等[7]研究發(fā)現(xiàn),在208例接受直接PCI治療的STEMI患者前瞻觀察性研究中發(fā)現(xiàn),DD水平較高的患者心肌梗死面積更大,心肌挽救指數(shù)更小,且與不良臨床結(jié)局相關。我國西南地區(qū)最近的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn),將入院時DD水平在超過最高四分位1.33ng/mL時,與住院主要心血管不良事件包括心衰、惡性心律失常發(fā)生率顯著相關,同時也是長期全因死亡的獨立預測因素[13]。此外,一項小樣本前瞻性研究發(fā)現(xiàn),入院時DD水平與STEMI患者直接PCI術后無復流現(xiàn)象顯著相關,提示高DD水平可增加住院主要心血管不良事件的風險[14]。綜上所述,入院時DD水平已被證實是行直接PCI術的STEMI患者住院心血管不良事件和遠期死亡的獨立預測因子。然而,尚未有相關研究在STEMI總體人群中探索入院時DD水平與院內(nèi)死亡之間的關系,本研究結(jié)果顯示,即使調(diào)整了潛在的危險因素后,入院時DD水平升高仍然是STEMI患者院內(nèi)死亡較強的預測因子,進一步應用ROC曲線分析發(fā)現(xiàn),入院時DD水平0.86ng/mL是預測STEMI患者院內(nèi)死亡最佳節(jié)點值,其敏感性與特異性分別高達77.8%、72.6%。
DD水平升高影響STEMI患者院內(nèi)死亡的機制目前尚不明確,考慮可能與以下兩個方面有關,首先STEMI中早期凝血系統(tǒng)激活可增加了冠狀動脈內(nèi)血栓負荷,血栓形成后可能會影響冠脈微循環(huán)血流,從而導致血流動力學障礙、惡性心律失常等并發(fā)癥出現(xiàn),增加早期死亡[15]。此外,研究顯示,更高的DD水平與更大的梗死面積相關,這可能會增加早期惡性心律失常、頑固性心力衰竭等心血管不良事件的發(fā)生[7]。
然而本研究也存在一定的局限性,包括:①本研究為小樣本單中心回顧性研究,需要開展更多大樣本、前瞻性、多中心臨床研究進一步證實;②由于樣本量較小,未進一步針對行PCI與單純藥物保守治療的患者進一步亞組分析。
綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn),入院時DD水平是STEMI患者院內(nèi)死亡的獨立預測因素,且對院內(nèi)死亡最佳預測節(jié)點值是0.86ng/mL,提示對于入院時DD水平超過0.86ng/mL,應當更加注意監(jiān)護、采用更為積極有效的治療手段以盡可能降低STEMI患者的短期死亡。