魏 林

(駐馬店市第一人民醫(yī)院介入科,河南 駐馬店 463000)

兇險(xiǎn)性前置胎盤是指胎盤附著于原手術(shù)瘢痕部位，具有較高胎盤黏連、胎盤植入、出血風(fēng)險(xiǎn)，是導(dǎo)致孕婦子宮切除的主要因素之一[1]。目前，臨床多采用手術(shù)治療兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血，以子宮動(dòng)脈栓塞及子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)最為常見，其中子宮動(dòng)脈結(jié)扎是通過結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支，阻斷子宮血供，刺激子宮收縮的術(shù)式[2]。而子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)因具有微創(chuàng)、止血迅速、保留子宮等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被應(yīng)用于治療前置胎盤產(chǎn)后出血中[3]。但臨床針對(duì)子宮動(dòng)脈栓塞與子宮動(dòng)脈結(jié)扎對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血患者的治療效果尚無明確定論。鑒于此，本研究將探討子宮動(dòng)脈栓塞與子宮動(dòng)脈結(jié)扎治療兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018-03～2020-10在我院行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療的40例兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血患者臨床資料，將其納入A組，另選取同期在我院行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療的40例兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血患者臨床資料，將其納入B組。A組年齡26～35歲，平均(30.08±3.15)歲；孕次2～5次，平均(3.12±0.85)次；剖宮產(chǎn)次數(shù)：1次18例、2次22例。B組年齡26～35歲，平均(30.16±3.10)歲；孕次2～5次，平均(3.07±0.82)次；剖宮產(chǎn)次數(shù)：1次17例、2次23例。兩組一般資料比較(P>0.05)，有可對(duì)比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；單胎妊娠；孕周≥32周；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝等重要器官功能障礙者；患有凝血功能障礙者；既往有非剖宮產(chǎn)的子宮手術(shù)者；造影劑過敏者；患有精神疾病者；既往有產(chǎn)后出血病史者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：術(shù)前對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行全面評(píng)估，應(yīng)用B超、磁共振判斷胎盤位置、置入深度、范圍，確定子宮切口位置。

A組采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，操作如下：常規(guī)消毒鋪巾，行1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，選擇皮膚完整、無紅腫的部位作為股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，行穿刺后，固定穿刺針，置入4F導(dǎo)管植股動(dòng)脈，后使用Cobra導(dǎo)管注入造影劑至子宮動(dòng)脈中，行顯影操作，探查實(shí)際出血情況，顯影過程中注意確保造影劑無外滲。隨后使用直徑1～2mm栓塞劑(明膠海綿顆粒)緩慢注入子宮動(dòng)脈適當(dāng)位置，經(jīng)數(shù)字減影血管造影成像證實(shí)栓塞成功，無造影劑外溢后，逐步清除胎盤，修補(bǔ)肌層缺損，后再行動(dòng)脈造影無異常后，拔除導(dǎo)管，行穿刺處壓迫止血，繃帶加壓包扎。隨后縫合子宮，關(guān)腹。術(shù)后雙下肢嚴(yán)格制動(dòng)8h。

B組采用子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療，操作如下：行常規(guī)消毒鋪巾，托舉子宮，至縫扎子宮動(dòng)脈的上行支對(duì)側(cè)，充分暴露手術(shù)視野，手指觸及峽部搏動(dòng)的動(dòng)脈，并使用可縫合線，經(jīng)子宮動(dòng)脈上行支，穿過子宮肌層與內(nèi)膜，后經(jīng)子宮動(dòng)脈、靜脈叢外側(cè)血管區(qū)穿過，結(jié)扎動(dòng)脈上行支，進(jìn)針后先在闊韌帶處由前向后，穿過后壁肌層，穿透后結(jié)扎，對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈上行支使用同樣方法結(jié)扎。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)：(1)記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。(2)記錄兩組即刻止血率(術(shù)后30min內(nèi)出血明顯停止)、止血有效率(術(shù)后48h內(nèi)患者病情平穩(wěn)，未出現(xiàn)再出血)、子宮切除率。(3)記錄兩組術(shù)后是否出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血、失血性休克、感染等并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

與B組相比，A組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均較短，術(shù)中出血量較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 止血率、子宮切除率

兩組止血有效率、子宮切除率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組止血率、子宮切除率比較[n=40，n(%)]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

A組彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生率較B組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組失血性休克、術(shù)后感染發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=40，n(%)]

3 討論

目前，臨床對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血治療以保留子宮、保留子宮功能為主要原則[5]。子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)是以結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支為主，可有效阻斷子宮體大部分的血流供給，進(jìn)一步減少子宮血流量，血液經(jīng)局部加壓后，可凝固為血栓，進(jìn)而達(dá)到止血目的；同時(shí)減少血液供給，可保證子宮體在缺血狀態(tài)下，進(jìn)一步刺激子宮平滑肌收縮，壓迫血管，發(fā)揮止血作用[6，7]。但臨床發(fā)現(xiàn)手術(shù)可能會(huì)增加術(shù)后彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，損傷生殖器官，影響治療效果[8]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種應(yīng)用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，經(jīng)造影證實(shí)后充分栓塞動(dòng)脈，達(dá)到快速阻斷子宮血流的術(shù)式[9]。但術(shù)后由于機(jī)體血容量的恢復(fù)，患者血壓會(huì)升高，導(dǎo)致近期可能會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究將探討上述兩種術(shù)式對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血患者的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較B組短，術(shù)中出血量較B組少，可見與子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)比較，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可縮短兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血患者手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。究其原因在于，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可優(yōu)化介入栓塞時(shí)機(jī)，在剖宮產(chǎn)術(shù)前進(jìn)行股動(dòng)脈預(yù)置管，在胎兒娩出后先行栓塞術(shù)，可及時(shí)阻斷子宮動(dòng)脈血供，縮短手術(shù)時(shí)間，止血后可利于醫(yī)師進(jìn)一步檢查胎盤附著部位、侵入肌層程度，可在保留子宮完整的同時(shí)，有效清除胎盤組織，還可通過局部縫合殘留在外的胎盤組織，避免大量血竇暴露、子宮下段肌層變薄等引發(fā)的大量出血，達(dá)到止血作用[10]。術(shù)中通過暫時(shí)性的阻斷子宮血液供給，但盆腔的血管之間存在吻合支的情況，少量血液可經(jīng)側(cè)支，抵達(dá)毛細(xì)血管床，為子宮提供血液；且栓塞動(dòng)脈使用的明膠顆粒，可在栓塞后3周內(nèi)被吸收，進(jìn)而可疏通被栓塞的血管，同時(shí)不會(huì)阻斷毛細(xì)血管建立側(cè)支循環(huán)，有效改善子宮的血液供應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，進(jìn)而縮短住院時(shí)間[11]。

兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血患者往往合并胎盤植入，胎盤剝離較為困難，強(qiáng)直性剝離可能會(huì)導(dǎo)致血竇開放，造成急性大量失血，增加彌散性血管內(nèi)凝血風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致胎盤剝離困難，提高子宮切除風(fēng)險(xiǎn)。而本研究中發(fā)現(xiàn)，兩組止血有效率、子宮切除率無顯著差異，彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生率較B組低，提示子宮動(dòng)脈結(jié)扎與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)均具有較高止血效果，但子宮動(dòng)脈栓塞可進(jìn)一步降低兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。究其原因在于，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在行剖宮產(chǎn)術(shù)前便已經(jīng)清楚了植入的胎盤組織，在新生兒娩出后，先采用紗條填塞宮腔，一方面可預(yù)防胎盤剝離造成的創(chuàng)面出血，另一方面還可壓迫創(chuàng)面止血，為栓塞爭(zhēng)取時(shí)間；當(dāng)栓塞完成后，可及時(shí)有效阻斷子宮與殘留植入子宮肌層的胎盤組織血供，促使胎盤組織在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生缺血性壞死，可避免由于胎盤殘留導(dǎo)致的術(shù)后感染、子宮復(fù)舊不良等系列并發(fā)癥，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[12]。

綜上所述，子宮動(dòng)脈結(jié)扎、子宮動(dòng)脈栓塞應(yīng)用于兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血患者中均具有良好止血效果，但子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用中可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇適宜的手術(shù)方式。