楊 華，黃 永

(上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，上海 200442)

麻醉后寒戰(zhàn)是指麻醉后出現(xiàn)不隨意的肌肉收縮，同時(shí)伴有外周血管收縮和中心體溫下降[1]。寒戰(zhàn)對(duì)患者的心理和生理都產(chǎn)生不良影響：肌束顫動(dòng)使患者產(chǎn)生不適和痛苦感覺(jué)，肌肉收縮牽拉手術(shù)切口引起術(shù)后疼痛。近年有研究報(bào)道，右美托咪定和氯胺酮可用于預(yù)防寒戰(zhàn)[2,3]。為此，筆者于2018-06～2019-10對(duì)本院行硬膜外麻醉且發(fā)生寒戰(zhàn)反應(yīng)的80例患者，分別用右美托咪定和氯胺酮進(jìn)行治療，觀察并比較兩種藥物治療寒戰(zhàn)的有效性及安全性。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。選擇下腹部手術(shù)硬膜外麻醉中發(fā)生寒戰(zhàn)反應(yīng)的患者80例，男42例，女38例，年齡15～60歲，體質(zhì)量45～85kg，ASA分級(jí)為I～Ⅱ級(jí)。所有患者術(shù)前均無(wú)發(fā)熱，心肺肝腎功能正常，無(wú)精神及內(nèi)分泌疾病史。80例手術(shù)中，剖宮產(chǎn)手術(shù)25例，闌尾炎手術(shù)30例，下肢骨折手術(shù)25例。隨機(jī)分為右美托咪定組(D組)和氯胺酮組(K組)，各40例。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前常規(guī)禁食8h，禁水4h，均未用術(shù)前藥，手術(shù)室溫度控制在22～25℃。入室開(kāi)放上肢靜脈通路，以飛利浦心電監(jiān)護(hù)儀GS20監(jiān)測(cè)MAP,HR,ECG,SPO2。在L2～L3或L3～L4節(jié)段行硬膜外穿刺，控制麻醉平面在胸6以下。麻醉后常規(guī)鼻導(dǎo)管給氧，流量為2L/min。當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)2級(jí)以上的寒戰(zhàn)表現(xiàn)時(shí)，D組患者緩慢靜脈注射右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥)0.5μg/kg，K組則是氯胺酮(福建古田藥業(yè))1/kg，注射時(shí)間均為2min，所有藥物均用鹽水稀釋至10mL。

1.3 寒戰(zhàn)程度分級(jí)

參照Wrench[4]分級(jí)：0級(jí)為無(wú)寒戰(zhàn)；l級(jí)為豎毛或(和)外周血管收縮或(和)外周青紫，但無(wú)肌顫；2級(jí)為僅一組肌群肌顫；3級(jí)為超過(guò)一組肌群肌顫：4級(jí)為全身的肌顫。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

(1)顯效：用藥后5min內(nèi)寒戰(zhàn)消失，30min無(wú)復(fù)發(fā)；(2)好轉(zhuǎn)：用藥后10min內(nèi)寒戰(zhàn)明顯減輕或寒戰(zhàn)消失后30min內(nèi)復(fù)發(fā)；(3)無(wú)效：用藥后10min內(nèi)寒戰(zhàn)未見(jiàn)減輕。顯效和好轉(zhuǎn)統(tǒng)計(jì)為總有效。

1.5 觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)并記錄用藥前及用藥完畢后1、5、10min三個(gè)節(jié)點(diǎn)兩組患者的MAP,HR,SPO2，及呼吸抑制，嗜睡，躁動(dòng)，譫妄等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組患者在年齡、體質(zhì)量、基礎(chǔ)體溫、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量和出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組間一般情況比較

2.2 療效比較

用藥治療后，D組顯效31例，好轉(zhuǎn)7例，無(wú)效2例，有效率為95%(38/40)，治療后復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為5%(2/40);K組顯效30例，好轉(zhuǎn)7例，無(wú)效3例，有效率為92.5%(37/40)，治療后復(fù)發(fā)3例,復(fù)發(fā)率為7.5%(3/40)。寒戰(zhàn)治療有效率，復(fù)發(fā)率，組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。

2.3 兩組患者術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較與用藥治療前比較

D組治療完畢后各時(shí)間點(diǎn)MAP,HR,SPO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)；K組用藥后在5,10min兩個(gè)節(jié)點(diǎn)MAP,HR顯著增加，與用藥前及D組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05),而SPO2在各時(shí)間節(jié)點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05) ,見(jiàn)表2。

表2 兩組硬膜外麻醉患者注藥前后各時(shí)點(diǎn)參數(shù)的變化

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

D組發(fā)生頭暈2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5%(2/40);K組發(fā)生嗜睡6例，頭暈3例，躁動(dòng)2例，譫妄1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為30%(12/40), 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0．05。

3 討論

麻醉后寒戰(zhàn)，是臨床麻醉常見(jiàn)的并發(fā)癥，其機(jī)制目前尚無(wú)定論?，F(xiàn)普遍認(rèn)為是機(jī)體對(duì)深部溫度下降的一種體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)。資料顯示[5]，硬膜外麻醉后患者寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生率可達(dá)20%～50%。其機(jī)制可能是：硬膜外麻醉使阻滯區(qū)域內(nèi)的血管失去收縮調(diào)節(jié)能力，擴(kuò)張的血管導(dǎo)致機(jī)體的大量熱量丟失，使軀體深部溫度下降，從而觸發(fā)寒戰(zhàn)反應(yīng)[6]。此外，患者情緒緊張，手術(shù)創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間暴露及沖洗，術(shù)中輸注冷液體等都是誘發(fā)因素。寒戰(zhàn)反應(yīng)發(fā)生時(shí)，耗氧量成倍增加，CO2生成增多；兒茶酚胺大量釋放，混合靜脈血氧飽和度降低；血小板的功能減弱，凝血因子活性降低等[7,8]，對(duì)年老、體弱、冠心病、肺功能降低等患者的圍術(shù)期恢復(fù)極為不利，應(yīng)積極采取防治措施[9]。

氯胺酮是一種NMDA受體拮抗劑，NMDA受體在藍(lán)斑上可調(diào)節(jié)具有體溫調(diào)節(jié)作用的神經(jīng)元，氯胺酮可能通過(guò)控制非寒戰(zhàn)的產(chǎn)熱作用來(lái)調(diào)節(jié)體溫從而減輕寒戰(zhàn)的發(fā)生程度[10]。同時(shí)氯胺酮還有其他幾種藥理特性，包括：K受體激動(dòng)作用；阻斷疼痛下行通路胺的攝??；局麻藥樣作用；與M受體相互作用等都可能與其治療寒戰(zhàn)的機(jī)制有關(guān)[11]。本次研究結(jié)果表明，氯胺酮治療寒戰(zhàn)效果明顯，但其對(duì)循環(huán)穩(wěn)定性的影響較大，在5、10min兩個(gè)節(jié)點(diǎn)MAP,HR顯著增加，使心臟的氧耗和做功增加，對(duì)高血壓和冠心病患者有不利影響。而且嗜睡、躁動(dòng)、譫妄等不良反應(yīng)，發(fā)生率達(dá)到了30%,明顯多于D組。

右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其有效劑量小、代謝快，具有中樞抗交感作用，同時(shí)具有一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抗寒戰(zhàn)作用[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可以高效的治療硬膜外寒戰(zhàn)，有效率達(dá)95%。對(duì)循環(huán)穩(wěn)定性影響小，推藥完畢后，各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SPO2無(wú)顯著差異。而且不良反應(yīng)少，本組40例研究對(duì)象，僅有2例主訴有頭暈，無(wú)呼吸抑制，嗜睡，惡心嘔吐等。研究表明，右美托咪定治療硬膜外麻醉致寒戰(zhàn)的機(jī)制可能為(1)右美托咪定的鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用能明顯緩解患者的緊張和恐懼心理；(2)右美托咪定還可能通過(guò)抑制大腦體溫調(diào)節(jié)中樞，降低寒戰(zhàn)閾值，在脊髓水平抑制體溫傳入信息，從而抑制寒戰(zhàn)[13]；(3)作用于鉀離子通道，使鉀離子內(nèi)流增加，神經(jīng)細(xì)胞處于去極化狀態(tài)，神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)減慢，導(dǎo)致體溫中樞對(duì)體溫的敏感性降低[14]。

綜上所述，右美托咪定和氯胺酮均可以有效治療硬膜外麻醉所致的寒戰(zhàn)反應(yīng)，但右美托咪定對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響更小，藥物的不良反應(yīng)更少。