徐文中

(河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 洛陽 471000)

作為重型顱腦損傷的治療方式之一，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)可有效降低顱內(nèi)壓，緩解腦干壓迫程度，但術(shù)后仍有并發(fā)癥發(fā)生，其中以枕葉梗死較為常見[1]。研究指出，重型顱腦損傷后若發(fā)生枕葉梗死，可直接影響患者的視覺中樞，出現(xiàn)視力模糊、視野缺損的情況，若雙側(cè)枕葉同時梗死，增加全盲發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于預(yù)后[2]。因此，尋找重型顱腦損傷患者標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)后發(fā)生枕葉梗死的影響因素十分重要。既往研究指出，術(shù)前休克、環(huán)池顯影程度可能是枕葉梗死發(fā)生的影響因素[3]。但關(guān)于重型顱腦損傷患者的研究較少，特別是重型顱腦損傷伴腦疝患者的研究更少?；诖耍狙芯繉⒅攸c(diǎn)分析重型顱腦損傷伴腦疝患者標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)后發(fā)生枕葉梗死的影響因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019-06～2020-06在河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)后發(fā)生枕葉梗死的45例重型顱腦損傷伴腦疝患者資料，作為發(fā)生組，并收集同期醫(yī)院接受標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)后未發(fā)生枕葉梗死的45例重型顱腦損傷伴腦疝患者資料，作為未發(fā)生組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《外科學(xué)》[4]中關(guān)于重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且通過影像學(xué)檢查確診為重型顱腦損傷伴腦疝；(2)傷后24h格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)[5]：3～8分，傷后昏迷>6h，或傷后24h內(nèi)意識惡化并昏迷>6h；(3)傷后1周內(nèi)行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)；(4)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有高血壓、糖尿病病史；(2)入院24h后病死；(3)既往腦部疾病史；(4)伴腦脊液漏；(5)合并惡性腫瘤；(6)顱底骨折、合并視顱路損傷影響瞳孔觀察。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可對比性。

1.2 方法

1.2.1 枕葉梗死評估方法[6]：MRI提示病變枕葉組織呈T1低信號、T2、液衰反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)高信號，彌散加權(quán)成像可更早顯示缺血灶；并將符合上述診斷的患者納入發(fā)生組，反之則納入未發(fā)生組。

1.2.2 基線資料統(tǒng)計(jì)方法：設(shè)計(jì)基線資料填寫表，詳細(xì)填寫兩組基線資料，包括性別(男、女)、年齡、致傷原因(交通事故、墜落傷、砸傷或擊傷)、GCS評分[包括睜眼(1～4分)、語言(1～5分)、運(yùn)動(1～6分)3個項(xiàng)目，總分3～15分，分?jǐn)?shù)越高昏迷程度越輕]、受傷至手術(shù)時間、術(shù)中低血壓(是、否，動脈血壓水平低于90/60mmHg)、術(shù)前休克(有、無，符合《心源性休克診斷和治療中國專家共識(2018)》[7]中關(guān)于休克的診斷標(biāo)準(zhǔn))、術(shù)前瞳孔情況(單側(cè)散大、雙側(cè)散大)、環(huán)池顯影程度(變窄、消失，CT檢查判斷)、術(shù)前顱內(nèi)壓(≤30mmHg，>30mmHg)、大腦后動脈P2段移位(術(shù)后經(jīng)CT檢查判斷)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；n(%)表示計(jì)數(shù)資料，χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生組與未發(fā)生組枕葉梗死患者的基線資料比較

發(fā)生組與未發(fā)生組患者的GCS評分、術(shù)中低血壓、術(shù)前休克、大腦后動脈P2段移位比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間性別、年齡、致傷原因、受傷至手術(shù)時間、術(shù)前瞳孔情況、環(huán)池顯影程度、術(shù)前顱內(nèi)壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 發(fā)生組與未發(fā)生組枕葉梗死患者的基線資料比較(n=45)

2.2 重型顱腦損傷伴腦疝患者標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)后發(fā)生枕葉梗死影響因素的Logistics回歸分析

將重型顱腦損傷伴腦疝患者標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)后枕葉梗死發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，將2.1基線資料中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，逐個納入作單項(xiàng)Logistics回歸分析，后將P條件放寬至<0.2，納入符合條件的變量(GCS評分、術(shù)中低血壓、術(shù)前休克、環(huán)池顯影程度、大腦后動脈P2段移位)同時作為自變量,見表2，建立多元回歸模型，結(jié)果顯示，GCS評分高、術(shù)前休克、術(shù)中低血壓、環(huán)池顯影消失、大腦后動脈P2段移位長均是重型顱腦損傷伴腦疝患者標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)后發(fā)生枕葉梗死的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 重型顱腦損傷伴腦疝患者標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)后發(fā)生枕葉梗死影響因素的Logistics回歸分析

3 討論

因枕葉區(qū)域較小，且視覺中樞主要位于枕葉，若枕葉發(fā)生梗死，可直接對患者的視覺功能造成影響，經(jīng)常會出現(xiàn)象限盲，嚴(yán)重可導(dǎo)致全盲[8]。同時研究指出，枕葉梗死可嚴(yán)重?fù)p害患者的大腦、身體，導(dǎo)致患者出現(xiàn)視力障礙、頭昏頭暈、偏癱等臨床癥狀，病死風(fēng)險(xiǎn)高[9]。因此，分析重型顱腦損傷患者標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)后枕葉梗死發(fā)生的影響因素尤為必要。本研究通過分析重型顱腦損傷患者標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生與未發(fā)生枕葉梗死患者的資料，將全部可能因素納入，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，GCS評分高、術(shù)前休克、術(shù)中低血壓、大腦后動脈P2段移位長均是重型顱腦損傷伴腦疝患者標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)后發(fā)生枕葉梗死的影響因素。GCS評分是判斷重型顱腦損傷程度的指標(biāo)，當(dāng)患者術(shù)前的GCS評分越高時，其昏迷程度越深，顱腦損傷越嚴(yán)重，包括大量硬膜下和硬膜外血腫、廣泛性腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，導(dǎo)致患者的顱內(nèi)腦組織受壓、血管損傷或受壓程度更重，不利于供血，增加枕葉梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10，11]。對此，建議在行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)前，應(yīng)對患者的昏迷情況進(jìn)行評估，了解患者的顱腦損傷情況，并采取針對性干預(yù)措施，緩解患者顱內(nèi)腦組織、血管的受壓程度，改善大腦供血，可能對降低枕葉梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有一定的作用。研究指出，枕葉由大腦后動脈供血，枕葉梗死與該區(qū)域血流動力學(xué)改變密切相關(guān)[12]。重型顱腦損傷后，顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致腦血流生理性調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂，腦血流減少，尤其是腦疝側(cè)枕葉的大腦后動脈供血區(qū)域的血流灌注呈不斷下降趨勢[13]。而術(shù)前合并休克的患者本身就可導(dǎo)致全腦低灌注缺氧環(huán)境，加上腦疝側(cè)枕葉大腦后動脈供血區(qū)域血流灌注減少，可使腦部組織血流量及局部攜氧能力降低，增加標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)后枕葉梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。對此，建議對于術(shù)前休克患者應(yīng)擴(kuò)充血容量，改善腦組織灌注量，并同時采用血管活性藥物，改善腦部微循環(huán)，維持氧輸送，降低術(shù)后枕葉梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中合并低血壓的患者可因自由基的啟動及鈣離子內(nèi)流，加重繼發(fā)性腦損害，可造成腦灌注壓下降，顱內(nèi)供血不足，尤其是大腦后動脈供血不足，增加標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)后枕葉梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15，16]。對此，建議在標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)中補(bǔ)充液體，同時使用預(yù)防性血管活性藥物，減少術(shù)中低血壓發(fā)生，降低枕葉梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。大腦后動脈從前向后依次可分為P1～P4段，而枕葉區(qū)域由P2段以遠(yuǎn)的P3段終末分支距狀動脈和頂枕動脈供血[17]。若大腦后動脈P2段移位較長，可能會對纖細(xì)的P3段造成嚴(yán)重的急性機(jī)械性牽拉刺激及血管內(nèi)皮損傷，降低大腦后動脈血流，增加枕葉梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18，19]。對此，建議應(yīng)在術(shù)后評估大腦后動脈P2段的移位程度，同時若移位較長，可采取藥物及高壓氧綜合治療，改善枕葉區(qū)域的血流灌注，降低枕葉梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，重型顱腦損傷伴腦疝患者標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)后發(fā)生枕葉梗死可能受GCS評分高、術(shù)前休克、術(shù)中低血壓、大腦后動脈P2段移位長影響，應(yīng)在術(shù)前評估患者的昏迷狀況，糾正休克狀態(tài)，必要時聯(lián)合藥物及高壓氧綜合治療方案，改善枕葉區(qū)域血液灌流，可能對降低枕葉梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有一定價(jià)值。