張方圓 強(qiáng)萬敏 沙永生

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

深靜脈血栓（Deep Vein Thrombosis,DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，常發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞（pulmonary embolism,PE）[1]。DVT與PE合稱為靜脈血栓栓塞癥（Venous Thromboembolism,VTE），是VTE在不同階段的表現(xiàn)形式[2]。腫瘤患者是VTE的高發(fā)人群，發(fā)病率是非腫瘤患者的4~7倍[3]。VTE是導(dǎo)致腫瘤患者死亡的重要原因之一,伴有DVT也給腫瘤患者、家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-6]。VTE的預(yù)防大于治療，其中及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估是提供正確預(yù)防措施的基礎(chǔ)和依據(jù)[7-8]。概況綜述作為一種基于循證的研究方法，可用于探索一類研究的范圍、程度和本質(zhì)，總結(jié)和推廣研究成果，并指出目前研究存在的不足與差距[9]?？紤]到我國對腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評估量表的研究起步較晚，目前常用的腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評估量表主要由國外學(xué)者制訂，如Caprini、Padua和Khorana量表，國內(nèi)學(xué)者則對其進(jìn)行漢化和預(yù)測效果驗(yàn)證。因此，本文采用概況綜述的方法對我國腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評估量表的研究現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，旨在為今后開展此領(lǐng)域的研究提供參考。

1 資料與方法

本研究嚴(yán)格遵從目前廣泛使用的Arksey等[10]提出的概況綜述方法學(xué)框架，包括確定研究問題，明確相關(guān)研究，文獻(xiàn)篩選，資料提取，收集、總結(jié)和報(bào)告研究結(jié)果5個(gè)步驟。

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（Chinese Biomedical Literature Database,CBM）、中國知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastructure,CNKI）、萬方以及PubMed數(shù)據(jù)庫，收集各數(shù)據(jù)庫自建庫起至2019年5月發(fā)表的我國研究者針對本土腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評估量表相關(guān)的文獻(xiàn)資料。采用主題詞結(jié)合自由詞的方式進(jìn)行檢索。檢索詞包括：“腫瘤/癌癥/腫物/腫塊”、“靜脈血栓形成/靜脈血栓栓塞/靜脈血栓/VTE/DVT/PE”、“工具/模型/量表”；英文檢索詞包括：“neoplasms/neoplasia/tumor/tumour/malignancy/cancer/carcinoma”、“venous thrombosis/venous thromboses”、“scale/tool/model”。同時(shí)追溯納入研究的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究對象 原始文獻(xiàn)的研究對象應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理、細(xì)胞學(xué)或影像學(xué)檢查確診為腫瘤；②腫瘤的類型和分期不限；③年齡≥18歲，種族、病程和治療方式不限；④經(jīng)多普勒靜脈超聲檢查、靜脈造影、X線胸片或CT血管造影檢查明確是否發(fā)生VTE。

1.2.2 研究主題 VTE風(fēng)險(xiǎn)評估量表在腫瘤患者群體或特定部位腫瘤患者群體中預(yù)測效果的驗(yàn)證，以及腫瘤患者群體特異性VTE風(fēng)險(xiǎn)評估量表的構(gòu)建，如基于Logistic回歸分析或Meta分析方法構(gòu)建模型。

1.2.3 研究類型 前瞻性研究、回顧性研究或Meta分析。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象為國外腫瘤患者的文獻(xiàn)；②VTE診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)文獻(xiàn)；③研究計(jì)劃書，綜述和指南等類型文獻(xiàn)；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 文獻(xiàn)篩選的流程首先是通過對獲取題錄的題目和摘要進(jìn)行初篩，然后閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩進(jìn)而確定符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。采用自行設(shè)計(jì)的資料提取表從納入的文獻(xiàn)中提取如下信息：第一作者姓名、文獻(xiàn)發(fā)表年份、研究類型、樣本量、研究對象、VTE類型、VTE風(fēng)險(xiǎn)評估量表、統(tǒng)計(jì)方法、研究主題和文獻(xiàn)來源等。文獻(xiàn)的篩選和資料提取均由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行并交叉核對，如有爭議討論解決。

1.4 資料整理和總結(jié) 通過對提取的資料進(jìn)行整理和定性總結(jié)，重點(diǎn)回答以下幾個(gè)問題：①普適性VTE風(fēng)險(xiǎn)評估量表在腫瘤患者群體中的適用性如何？②腫瘤外科患者適用的VTE風(fēng)險(xiǎn)評估量表有哪些？③腫瘤內(nèi)科患者適用的VTE風(fēng)險(xiǎn)評估量表有哪些？④腫瘤患者特異性VTE風(fēng)險(xiǎn)評估量表有哪些？

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢索獲得相關(guān)題錄439條，通過NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件查重剔除重復(fù)文獻(xiàn)107篇，之后通過閱讀題目和摘要以及閱讀全文，經(jīng)過層層篩選后，最終納入19篇文獻(xiàn)[11-29]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的一般情況 文獻(xiàn)來源以期刊為主，共14篇（73.7%），學(xué)位論文來源5篇（26.3%）。研究設(shè)計(jì)多為回顧性研究，有2項(xiàng)研究[18,24]分別采用Meta分析方法進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估模型的構(gòu)建和驗(yàn)證。研究對象包括腫瘤外科患者、腫瘤內(nèi)科患者、未細(xì)化的腫瘤患者。關(guān)于VTE的類型，有2項(xiàng)研究[17,24]為PICC相關(guān)的靜脈血栓。此外，納入的研究多為腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評估模型預(yù)測效能的驗(yàn)證，僅有3項(xiàng)研究[22,24,26]探討了模型的構(gòu)建。納入文獻(xiàn)信息見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般信息(n=19)

2.3 普適性VTE風(fēng)險(xiǎn)評估量表在腫瘤患者群體中的適用性 納入的文獻(xiàn)中涉及的普適性量表包括Caprini、Padua、Autar和Wells量表，研究的目的均為普適性量表在腫瘤患者群體中VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測效果的驗(yàn)證，研究間結(jié)論較為一致。普適性量表可以用于腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)的評估，其中Caprini、Wells和Autar量表可以用于腫瘤外科患者，Padua量表可以用于腫瘤內(nèi)科患者。佟彤等[15]采用病例對照研究方法比較Caprini、Wells、Autar以及Padua 4種量表對婦科腫瘤患者術(shù)后VTE的預(yù)測價(jià)值，結(jié)果顯示4種評估量表對應(yīng)的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.79、0.84、0.72和0.69，表明Caprini、Wells和Autar量表均具有較好的預(yù)測效果。王曉盈等[11]采用回顧性分析方法探討了Padua、Caprini以及Khorana 3種量表對腫瘤化療患者VTE的評估性能，研究共納入伴有VTE者69例以及經(jīng)匹配后無VTE者69例，結(jié)果顯示3種量表評估腫瘤內(nèi)科患者VTE風(fēng)險(xiǎn)的AUC分別為0.82、0.68和0.51，說明Padua的評估效果優(yōu)于Caprini和Khorana量表。

2.4 腫瘤患者特異性VTE風(fēng)險(xiǎn)評估量表 2項(xiàng)研究[11,21]分別對Khorana量表在腫瘤外科和內(nèi)科患者群體中VTE的評估價(jià)值進(jìn)行了驗(yàn)證，結(jié)果顯示該量表均無法有效的對腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測。1項(xiàng)研究[17]探討了針對腫瘤患者改良的《PICC相關(guān)靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估表》預(yù)測VTE發(fā)生的效能，共回顧性分析了行PICC置管的695例腫瘤患者，結(jié)果顯示該評估表對應(yīng)的AUC為0.72，具有良好的風(fēng)險(xiǎn)評估效能。共有3項(xiàng)研究構(gòu)建了腫瘤患者特異性VTE預(yù)測模型；許明偉等[22]嘗試構(gòu)建上尿路腫瘤患者腹腔鏡術(shù)后VTE的臨床預(yù)測模型，但其僅篩選出VTE的影響因素，缺乏對影響因素的賦分以及風(fēng)險(xiǎn)程度的分級。田旭等[24]基于Meta分析構(gòu)建腫瘤患者PICC相關(guān)性VTE的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，共納入了6篇研究，然后基于Logistic回歸模型構(gòu)建VTE預(yù)測模型，可用于計(jì)算患者PICC相關(guān)性VTE的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但其實(shí)用性有待商榷。賈玲玲[26]采用Logistic回歸方法結(jié)合Caprini量表構(gòu)建了新的腫瘤患者VTE評分模型，新模型的AUC為0.70，具有較好的預(yù)測效果。

3 討論

3.1 概況綜述方法的適用性和科學(xué)性 作為一種知識綜合方法，概況綜述具有推進(jìn)醫(yī)療保健實(shí)踐、政策發(fā)展的潛力，已成為一種越來越流行的綜合研究證據(jù)的方法[30]。目前，概況綜述已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療保健和護(hù)理等領(lǐng)域[31-32]。VTE的預(yù)防日益受到重視，美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量管理部門發(fā)表聲明，指出VTE的預(yù)防性治療是最重要的措施，而VTE的風(fēng)險(xiǎn)評估是指導(dǎo)預(yù)防性治療的關(guān)鍵[7]?？紤]到我國在此領(lǐng)域起步較晚，因此在探索腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評估量表這個(gè)比較新的領(lǐng)域或主題時(shí)，系統(tǒng)評價(jià)很難開展，而概況綜述則能很好地解決這個(gè)問題[33]。

3.2 我國腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評估量表相關(guān)研究尚處于起步階段 通過數(shù)據(jù)庫檢索到已發(fā)表的我國腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評估量表相關(guān)研究僅19篇，說明我國對腫瘤患者群體VTE篩查的重視程度不夠。盡管現(xiàn)有的研究顯示普適性量表，如Caprini、Wells和Padua量表可以用于腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)的評估。但是，有研究者指出Caprini量表對于腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評分可能偏高，易導(dǎo)致過度預(yù)防性治療的發(fā)生，進(jìn)而增加患者出血的風(fēng)險(xiǎn)[21]。因此，有學(xué)者指出，普適性VTE風(fēng)險(xiǎn)評估量表在腫瘤患者中的應(yīng)用需要根據(jù)不同部位的腫瘤人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)劃分閾值的調(diào)整[13,34]。但是，目前的研究基本上均缺乏此部分內(nèi)容的探討。此外，盡管目前Caprini、Padua和Khorana等量表在國內(nèi)外廣泛用于腫瘤患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評估，但考慮到其來自國外，由于在人種、文化和生活習(xí)慣等方面存在的差異，量表的條目可能不全適用于國內(nèi)，在使用時(shí)具有一定的局限性。因此，有專家指出應(yīng)構(gòu)建針對特定人種的VTE風(fēng)險(xiǎn)評估模型[35]。除了Khorana量表推薦用于門診化療患者，現(xiàn)有的量表多為普適性量表，缺乏腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)因素中惡性腫瘤分期和放化療等特異性因素。因此，應(yīng)重視針對腫瘤患者的特異性VTE風(fēng)險(xiǎn)評估模型的構(gòu)建研究。

4 小結(jié)

目前我國腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評估量表相關(guān)研究尚處于起步階段，需要加強(qiáng)此領(lǐng)域的研究。普適性量表可以用于腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)的評估，但需要加強(qiáng)其在不同腫瘤人群中風(fēng)險(xiǎn)劃分閾值的研究。此外，還應(yīng)該重視開展適合我國腫瘤患者的特異性VTE風(fēng)險(xiǎn)評估量表的構(gòu)建研究。