于虹 于蘭 張羽 胡潔

（1.河北醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，河北 石家莊 050031；2.華北制藥集團新藥研究開發(fā)有限責(zé)任公司）

多重用藥是指患者同時服用≥5種口服藥物[1-2]。多藥合用會影響藥物動力學(xué)過程，改變其藥理作用和毒性強度。研究[3]顯示服用2～4種藥物所引起的因臨床相關(guān)藥物相互作用所致的患病率約為6%，服用5種藥物的為50%，服用10種藥物的幾乎為100%。老年人是多重用藥的主要人群和藥物不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）的高危人群[4]。多重用藥會降低老年人的營養(yǎng)狀況、認(rèn)知功能和行為能力，進(jìn)而降低其生活質(zhì)量[5-7]。因此，應(yīng)關(guān)注多重用藥老年人的用藥安全。用藥知識和用藥行為是評價和決定用藥安全的關(guān)鍵，飲食禁忌、對藥物不良反應(yīng)的識別、藥物管理等知識，服藥時間、服藥種類、服藥方式等行為，與老年人用藥安全密切相關(guān)。全面的了解和分析老年人的用藥知識和用藥行為對于做好其用藥安全工作是必要的。社區(qū)老年人是用藥安全的重點關(guān)注人群，因為社區(qū)是老年人生活的主要場所，而且與住院老年人和居住在養(yǎng)老院的老年人相比，其具有生活獨立的特點，這就要求其要掌握更多用藥知識，建立正確的用藥行為才能更好的維護身體健康。目前國內(nèi)缺乏社區(qū)老年人的較為全面的用藥知識和用藥行為資料，因此本研究開展相關(guān)調(diào)查并探討其影響因素，為做好老年人用藥服務(wù)，制定合理的醫(yī)療保健服務(wù)政策提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究對象為居住在社區(qū)的多重用藥的老年人。在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，樣本量為條目數(shù)的5～10倍以及增加20%的失訪率，本研究有40個條目，需最大樣本量為480例[8]。依據(jù)等比原則采用方便抽樣的方法在石家莊市4個主城區(qū)的4個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，利用社區(qū)居民體檢的機會開展調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②患慢性病；③自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除嚴(yán)重視聽覺障礙；②認(rèn)知障礙（簡易智力狀態(tài)檢查量表評定：文盲<17分、小學(xué)程度<20分、中學(xué)以上程度<24分）。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 采用自行設(shè)計的“社區(qū)老年人用藥知識和行為調(diào)查問卷”進(jìn)行調(diào)查。采用文獻(xiàn)回顧法、Delphi法制定調(diào)查問卷。先查閱文獻(xiàn)初步設(shè)計調(diào)查內(nèi)容，再向?qū)＜医M成員進(jìn)行征詢。專家組成員包括老年護理專家（1名）、社區(qū)醫(yī)生（2人）、河北醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科藥師（2名）、藥學(xué)院專家（1名）。經(jīng)過2輪專家意見的集中和反饋，明確調(diào)查問卷的內(nèi)容。對40名老年人進(jìn)行預(yù)實驗，對量表進(jìn)行信度和效度檢驗。調(diào)查問卷包括一般情況、用藥知識和用藥行為3部分。①一般情況包括性別、年齡、受教育程度、是否獨居、月收入、患慢性病數(shù)、每月醫(yī)藥費、醫(yī)藥費支付方式、每日服藥種類。②用藥知識問卷共15個條目，包括服藥時間、藥物不良反應(yīng)、飲食禁忌、藥物管理4個維度。服藥時間包括空腹服藥時間、飯前服藥時間等3個條目。藥物不良反應(yīng)包括常見藥物不良反應(yīng)、濫用藥物的危害、濫用藥物的后果等4個條目。飲食禁忌包括服用抗生素不能飲酒、不用茶水服藥等4個條目。藥物管理包括藥物的分類放置，變質(zhì)藥物的識別等4個條目。問卷采用Likert 4級評分法，分為“完全不知道”“大部分不知道”“大部分知道”“完全知道”4個等級，分別賦予1、2、3、4分，共15～60分。百分制轉(zhuǎn)換方法，標(biāo)準(zhǔn)化分＝[(原始分?jǐn)?shù)－最低可能分?jǐn)?shù))/(最高可能分?jǐn)?shù)-最低可能分?jǐn)?shù))]×100[9]。對各條目進(jìn)行探索性因子分析，累積方差貢獻(xiàn)率65.36%，問卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.740，各維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.577～0.724。③用藥行為問卷共15個條目，包括管理藥物、按時服藥、按醫(yī)囑種類服藥、服藥方式4個維度。其中管理藥物包括家庭藥箱、定時檢查藥品、丟棄過期藥品4個條目。按時服藥包括能外出帶藥、按時服藥的次數(shù)和天數(shù)等4個條目。服藥方式包括干吞藥片、用茶水服藥等3個條目。按醫(yī)囑種類服藥包括是否自行停藥、是否按種類和劑量服藥等4個條目。問卷采用Likert 4級評分法，分為“從不”“偶爾”“經(jīng)常”“總是”4個等級，分別賦予1、2、3、4分，共15～60分。百分制轉(zhuǎn)換方法，標(biāo)準(zhǔn)化分＝[(原始分?jǐn)?shù)－最低可能分?jǐn)?shù))/(最高可能分?jǐn)?shù)-最低可能分?jǐn)?shù))]×100[9]。對各條目進(jìn)行探索性因子分析，累積方差貢獻(xiàn)率59.07%，問卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.749，各維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.645～0.769。

1.2.2 資料收集方法 招募我校本科生成立項目調(diào)查小組，于2018年7月至8月開展調(diào)查。調(diào)查前對調(diào)查人員進(jìn)行培訓(xùn)，講解調(diào)查的目的、藥物知識、評分標(biāo)準(zhǔn)、自我介紹方法等內(nèi)容。調(diào)查時先請調(diào)查對象閱讀知情同意書，向其說明本研究的目的和意義，并保證對調(diào)查內(nèi)容保密，征得調(diào)查對像的同意后進(jìn)行項目調(diào)查。調(diào)查者使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，問卷由調(diào)查對象填寫，對不識字或視力障礙的老年人，可由照顧者或調(diào)查者根據(jù)其回答結(jié)果代為填寫。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，檢驗水準(zhǔn)為0.05。對調(diào)查對象的一般資料、患病數(shù)量、用藥數(shù)量、用藥行為、用藥知識等情況采用描述性統(tǒng)計方法。對用藥知識、用藥行為的影響因素進(jìn)行多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共收集有效問卷431份。其中男165例（38.3%），女266例（61.7%）。平均年齡（71.43±11.13）歲，65～69歲130例（30.2%），70～74歲175例（40.6%），75～79歲60例（13.9%），≥80歲66例（15.3%）。受教育程度小學(xué)及以下266例（61.7%），初中90例（20.9%），高中及中專59例（13.7%），大專及以上16例（3.7%）。月收入≤1 000元282例（65.4%），1 001～2 000元50例（11.6%），2 001～3 000元41例（9.5%），3 001～4 000元27例（6.3%），≥4 001元31例（7.2%）。

2.2 老年人患病及用藥情況 老年人平均患?。?.82±1.27）種，其中1種68例（15.8%），2種128例（29.7%），3種113例（26.2%），4種60例（13.9%），≥5種62例（14.4%）。平均每日服藥（6.50±1.65）種，5種110例（25.5%），6種185例（42.9%），7種60例（13.9%），8種28例（6.5%），9種24例（5.6%），≥10種24例（5.6%）。

2.3 老年人用藥知識得分 431例老年人用藥知識得分平均（32.38±6.85）分，經(jīng)百分制轉(zhuǎn)化后的標(biāo)準(zhǔn)分為（38.63±15.20）分。見表1。

表1 老年人用藥知識得分（n=431）

2.4 老年人用藥行為得分 431例老年人用藥行為得分平均（30.08±4.55）分，經(jīng)百分制轉(zhuǎn)化后的標(biāo)準(zhǔn)分（33.51±10.10）分。見表2。

表2 老年人用藥行為得分（n=431）

2.5 老年人用藥知識和用藥行為的單因素分析 不同年齡、性別、受教育程度、月收入、患慢性病數(shù)目的老年人用藥知識得分不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。不同年齡、受教育程度、月收入、患慢性病數(shù)目、每天服藥種類的老年人用藥行為得分不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 老年人用藥知識和用藥行為的單因素分析（n=431）

2.6 老年人用藥知識和用藥行為的多元線性回歸分析 以用藥知識和用藥行為作為因變量，以性別、年齡、受教育程度、月收入、醫(yī)藥費支付方式、每天服藥種類等作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。在用藥行為的多元線性回歸分析中，將用藥知識納入自變量。自變量賦值見表4。

表4 自變量賦值表

續(xù)表

2.6.1 老年人用藥知識的多元線性回歸分析 回歸分析表明，月收入、有醫(yī)療保險、受教育程度、男性是老年人用藥知識的保護因素（P<0.05）。年齡是老年人用藥知識的危險因素（P<0.05），其用藥知識隨年齡的增長而減少。見表5。

表5 老年人用藥知識多元線性回歸分析

2.6.2 老年人用藥行為的多元線性回歸分析 回歸分析表明，用藥知識和年齡對老年人用藥行為有保護作用（P<0.05）。女性是老年人用藥行為的危險因素（P<0.05）。見表6。

表6 老年人用藥行為多元線性回歸分析

3 討論

3.1 社區(qū)老年人多重用藥現(xiàn)狀分析 調(diào)查顯示社區(qū)老年人平均患?。?.88±1.47）種，平均每日服藥（6.50±1.65）種。其每日服藥種類與上海社區(qū)老年人的數(shù)據(jù)相似[10]，低于住院老年人和高齡老年人的相關(guān)數(shù)據(jù)[11-12]。住院老年人有醫(yī)護人員監(jiān)督和幫助服藥，但社區(qū)老年人有獨立生活的特點，多重用藥會加重其用藥風(fēng)險及健康問題[5-7]，而且隨著年齡的增加，會增加其住院率和治療費用[13]。

3.2 社區(qū)老年人用藥知識的現(xiàn)狀及影響因素分析 本研究中社區(qū)老年人的用藥知識標(biāo)準(zhǔn)分為（38.63±15.20）分，低于住院老年人的用藥知識水平[12]。研究發(fā)現(xiàn)老年人對服藥時間的知識掌握較差，服藥時間錯誤，既會降低藥效，又可增加ADR的發(fā)生?；貧w分析表明，月收入、醫(yī)療保險、受教育程度是老年人用藥知識的保護因素（P<0.05），支持既往研究結(jié)果[14-15]。較好的經(jīng)濟條件意味著能享有更好的就醫(yī)條件，學(xué)習(xí)更多的健康知識。同時也提示要多關(guān)注并提升月收入少的老年人的用藥知識。開展健康教育是提高老年人用藥知識的有效方法[16]。健康教育講座、用藥知識咨詢等傳統(tǒng)的健康教育方式，具有適用面廣的優(yōu)點，能在短時間內(nèi)將大量的、系統(tǒng)的用藥知識傳授給眾多患者。目前利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，制作用藥健康管理平臺成為傳播用藥知識的主要方式，其具備在線答疑、經(jīng)驗交流、在線評測、用藥咨詢等多個功能，能有效提高老年人的用藥知識[17]。

3.3 社區(qū)老年人用藥行為的現(xiàn)狀及影響因素分析 社區(qū)老年人的用藥行為標(biāo)準(zhǔn)分為（33.51±10.10）分，其中按醫(yī)囑種類服藥、管理藥物和按時服藥的行為較差。老年人視力下降、認(rèn)知功能下降，若隨意擺放藥物，不能定期檢查藥品的質(zhì)量，不及時清理過期藥物，會增加誤服和錯服藥物的風(fēng)險?？梢?，應(yīng)將家庭藥物管理、提醒按時服藥等內(nèi)容作為社區(qū)老年人用藥服務(wù)的工作重點。老年人按醫(yī)囑種類服藥的行為較差，有可能和服藥種類多有關(guān)系，研究[18]顯示服藥種類多會增加老年人自行加減藥量和重復(fù)用藥的風(fēng)險，服藥種類多容易導(dǎo)致老年人混淆服藥的種類、劑量和次數(shù)，降低其用藥依性[19]。而且服藥種類多也會給老年人造成心理負(fù)擔(dān)，其會因擔(dān)心ADR的發(fā)生而改變用藥計劃[20-21]。本研究顯示用藥知識和年齡是老年人用藥行為的保護因素，用藥知識對用藥行為影響效果的結(jié)論與既往研究相同[22]，但年齡對用藥行為的影響與以往研究結(jié)果不同[23]，這可能與本研究中高齡老年人少，65~74歲老年人占70.8%，無法有效分析年齡增長對老年人用藥行為的影響，因此出現(xiàn)與以往文獻(xiàn)不同的結(jié)果。回歸分析表明，女性是老年人用藥行為的危險因素（P<0.05），女性老人與男性老人相比在很多方面都處于弱勢地位，她們的受教育程度低、月收入低、養(yǎng)老保險少、醫(yī)療保險參保率低[24-25]，這些結(jié)果告訴我們應(yīng)多關(guān)注老年女性的用藥安全情況。

4 小結(jié)

老年人安全用藥風(fēng)險不可忽視，本研究對社區(qū)多重用藥老年人的用藥知識和用藥行為進(jìn)行了現(xiàn)況調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)女性、低收入、無醫(yī)療保險等是影響其用藥安全的主要因素，希望本研究能對開展老年人用藥服務(wù)，制定合理的醫(yī)療保健政策提供科學(xué)依據(jù)。