王躍星

摘要：機械通氣有關的基礎知識和生理學原理，機械通氣的目的，方法，通氣機參數的設置和調整，機械通氣的各種模式，特殊方式和策略，機械通氣病人的并發(fā)癥，通氣期間常見問題的處理，撤機技術和方法，都是需要一定的基礎理論來做支撐的。

關鍵詞：現(xiàn)代機械通氣理論? 現(xiàn)代機械通氣實際運用? 理論與實踐的結合

引言：

機械通氣是在呼吸機的幫助下，以維持氣道通暢、改善通氣和氧合、防止機體缺氧和二氧化碳蓄積，為使機體有可能度過基礎疾病所致的呼吸功能衰竭，為治療基礎疾病創(chuàng)造條件。機械通氣是利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式。

一現(xiàn)代機械通氣的意義

（一）控制通氣（controlledmechanical ventilation.CMV）CMV是與自由通氣完全對立的一類被動通氣方法，潮氣量和頻率全部由呼吸機所產生，與患者的通氣周期完全無關?？墒褂糜诼樽砗蠡蚧颊卟荒茏杂赏鈺r，因為CMV是機械通氣中最基本的通氣方法。

（二）輔助通氣（assistedmechanical ventilation.AMV）呼吸機具有吸氣觸發(fā)裝置（吸氣敏感度調節(jié)旋鈕）。當患者出現(xiàn)輕微的自由呼吸時，吸氣時氣道減壓至零或負壓，引起呼吸機作功，并引發(fā)呼吸機的同步噓氣以進行輔助呼吸。呼氣時，呼吸機終止工作，將肺內氣體靠胸肺的彈力回縮而排除體外。AMV的主要好處是：①保持患者的自由呼吸時間與呼吸機工作同時，便于及時撤離呼吸機;②使因中樞阻滯所致的呼吸功能不全更容易康復。其弊端則是當患者吸氣用力強弱不等時，機械傳感器裝置的靈敏度調整相對困難，更容易引起通氣功能不足或過量換氣。另外，因為機械裝置和管道較長的因素，當患者進行吸氣時，呼吸機需要在滯后零毫秒以內才送氣，且頻率變化愈快，呼吸機停滯的時間也相對愈長。

（三）輔助/限制通氣（Assisted/Controlled ventil Ation，a/C）a/c模型是將AMV和CMV的特性融合使用，當患者出現(xiàn)主動喘息并能引起用吸氧機送氣時為AMV。通氣頻率根據病患的自主呼吸能力確定，當病患完全無喘息或吸氣負壓達不到預設的觸發(fā)靈敏度值時，由主機手動轉為CMV。并根據預設的通氣頻次與潮氣量送氣，因此設置頻譜為自備頻譜，當病人的主動通氣頻次不足時，通氣機則以自備頻譜代替并輸入預期潮氣量。A/C模型是目前在臨床治療上最常見的通氣支持方法一種，和AMV同歸于"非可調性部分通氣支持"。所謂"不可調"的指潮氣量、吸氣時間和吸氣速度都是根據機械預設的規(guī)律進行，不會隨著患者的呼吸速度而變化。（四）加壓支撐透氣（pressure support ventilation，PSV）PSV是一個部分支撐透氣方法，在患者有適當程度的自由喘息（一般是頻率很正規(guī)而潮氣量低）的狀況下應用?；颊咴谖霘怏w時，用吸氧機供給設定的正壓以協(xié)助患者緩解氣道阻力和膨脹肺臟，從而降低吸入氣體肌用力，并提高潮流容量。吸氣末氣道正壓完全消失時，可使患兒無阻礙呼氣。但一旦選定的氣壓支撐水平正確，則患兒便可獲得所要求的通氣輔助，并可進行調整通氣頻率。PSV是一個比較新型的通氣方法，和AMV區(qū)別是當病人通過吸氣觸發(fā)呼吸機送氣時，通氣機所給出的是一個恒定送氣壓強，其唿吸空氣流速方法、唿吸空氣作用深度，以及唿吸空氣的持續(xù)時間等均由病人自己選擇。因而可以較好地和自由通氣相配合，減少了呼吸肌用力，患者感覺很舒服。PSV的壓力及支持水平依病情變化而異。肺順應性正常人者，通常不大于1.47kPa（375pxHO）;肺順應性明顯下降時（如ARDS），所需要的氣壓支持水平也較高。因此應用時宜同時檢測潮流量與血氣分析，從而調節(jié)適當的PSV水平。

二.現(xiàn)代機械通氣的一些問題

一最常見的是哪一些"老"通氣模式呢？在許多機器通氣的技術與方法中，總有許多人覺得老通氣模式是難以學會與了解的，但伴隨呼吸機的不斷更新與換代，機器通氣模式的出現(xiàn)層出無窮，加之呼吸機廠商的大量廣告?zhèn)鞑ズ蜆O力推薦，真有令人目不暇接、無以適從的感覺。事實上，目前，最普遍的通氣模型，也就是最老的那一種。零零零年全美唿吸作用與危重病學雜志社（AmJRespirCritCareMed）發(fā)布了Esteban等的一項調查結果〔1〕，該調查范圍涉及北美、南美、法國和中國的四十一個內科、外科ICU（不包含兒科ICU、術后康復病區(qū)和CCU）。在調查時正在進行機械通氣的共一千六百三十八例患者中，占所有ICU病例的百分之三十九。對這部分患者所使用通氣模型的調查為：百分之四十七使用輔助-控制通氣（A-CV）模型，百分之六用同步間歇指令透氣（SIMV），百分之十五用壓力支持透氣（PSV），百分之五用SIMV+PSV;使用SIMV、PSV以及SIMV+PSV3種模型者共占百分之四十六，僅有百分之七使用了其它模型者。對撤機方式的調查：最常見的撤機方式為PSV（占百分之三十六），百分之八的患者聯(lián)合使用SIMV和PSV，百分之五患者單獨使用SIMV。

臨床上使用機械通氣療法的常見疾病原因有①肺泡內低通氣：多見于心肺復蘇后、麻醉患者用藥過度、中心精神神經系統(tǒng)病變、或中樞神經肌肉病變;②低氧血癥：多見于成人通氣窘迫綜合癥（ARDS）、重癥肺病、嚴重心源性肺水腫，且對其他療法無效時、或嚴重的肺部挫傷;③部分COPD病人;④身體各臟器功能枯竭（MOF）伴肺病或ARDS;⑤連枷胸;⑥呼吸肌衰竭。

結語：

綜上所述，對于機器通氣的適應證，常因病情類型和病人的情況而異，需要綜合臨床實際病情以及搶救單位的實際急救設備等因素加以考量，因此統(tǒng)一的具體指標也很難制定。有干咳、排痰無力者，或呼吸衰竭對身體狀態(tài)的危害很大者，宜及早用機械通氣處理;但一旦發(fā)現(xiàn)多臟器功能衰竭時，才想起用機械通氣，但常常為時已晚，甚至沒有及時急救意義

參考文獻

[1]現(xiàn)代機械通氣的理論和實踐[J].俞森洋-2000-219.216.19.241

[2]現(xiàn)代機械通氣的理論和實踐[J].余森洋-中國協(xié)和醫(yī)科大學出...–2000