劉宗星，周華，陳少玲，胡建新，劉祥，代子輝

（萍鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院骨科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是指關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生骨質(zhì)增生、骨 贅形成為病理特征的一種慢性關(guān)節(jié)炎癥，患者主要表現(xiàn)為膝蓋僵硬、步行困難等，給患者生活帶來(lái)諸多不便[1]。目前，治療KOA常見(jiàn)方法為口服止疼藥物及運(yùn)動(dòng)、激光治療、電磁療法等非藥物治療，但這些方法治療時(shí)間長(zhǎng)，治療后患者易復(fù)發(fā)，效果不佳[2]。近年來(lái)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射被廣泛應(yīng)用于治療KOA的方法，但對(duì)于注射何種藥物尚無(wú)定論。自體富血小板血漿（PRP）是自體全血經(jīng)離心后得到的一種自體血小板的濃聚物，富含大量的自源性生長(zhǎng)因子和炎癥調(diào)節(jié)因子，可改善患者炎癥水平，促進(jìn)軟骨組織修復(fù)，且制作簡(jiǎn)單，不會(huì)產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)，對(duì)機(jī)體損傷小[3]。本研究通過(guò)分析PRP經(jīng)膝關(guān)節(jié)注射治療KOA的臨床療效，旨在為KOA的臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月至2020年3月本院收治的KOA患者60例為研究對(duì)象，按照治療方法的不同分為對(duì)照組（n=28）和研究組（n=32）。對(duì)照組男10例，女18例；年齡50～75歲，平均（60.15±5.29）歲；病程1～7年，平均（4.37±1.66）年；K-L分級(jí)：Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)6例。研究組男12例，女20例；年齡50～75歲，平均（60.31±5.08）歲；病程1～8年，平均（4.52±1.51）年；K-L分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)6例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②Kellgren和Iawrence分級(jí)（K-L分級(jí)）為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并感染活動(dòng)期、血液系統(tǒng)疾病者；②合并腫瘤、類(lèi)風(fēng)濕相關(guān)疾病和半月板損傷者；③近60 d內(nèi)服用過(guò)抗凝血?jiǎng)┖兔庖咭种苿┱摺?/p>

1.2 方法 所有患者均口服塞來(lái)昔布，每次200 mg，每天2次，硫酸氨基葡萄糖，每次0.628 g，每天3次。8周為1個(gè)療程，作為常規(guī)治療?；颊呷∽?，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，選定膝關(guān)節(jié)髕韌帶旁外側(cè)為穿刺點(diǎn)，采用活力碘對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行消毒至少3次，鋪巾，隨后用2%利多卡因2 mL進(jìn)行注射穿刺，當(dāng)回抽無(wú)血液時(shí)抽出注射器。完成穿刺注射后，對(duì)照組患者采用2 mL實(shí)施玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，每7天1次，總次數(shù)為5次。研究組患者實(shí)施2 mL PRP關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，每14天1次，總次數(shù)為3次，注射后按壓5 min；兩組患者每次注射后均進(jìn)行3～5次的膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸曲活動(dòng)訓(xùn)練，并醫(yī)囑患者2 d內(nèi)穿刺部位不可碰水。

1.3 觀察指標(biāo) ①膝關(guān)節(jié)功能和癥狀評(píng)分：治療前和治療6個(gè)月后分別采用Lysholm評(píng)分（LKS）和西大略湖和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及癥狀緩解情況。LKS評(píng)分包括8個(gè)部分，總分100分，總得分與患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度呈正比。WOMAC評(píng)分共24個(gè)問(wèn)題，總分96分，總得分與患者臨床癥狀改善程度呈反比。②臨床療效：患者臨床癥狀消失，關(guān)節(jié)腔內(nèi)無(wú)腫脹或積液發(fā)生，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，治療前后LKS評(píng)分差值≥30分為顯效；臨床癥狀和膝關(guān)節(jié)功能均有改善，關(guān)節(jié)腔內(nèi)發(fā)生輕微腫脹或存在少量積液，治療前后LKS評(píng)分差值為6～29分為有效；臨床癥狀和膝關(guān)節(jié)功能無(wú)變化甚至惡化，關(guān)節(jié)腔內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重腫脹或存在大量積液，治療前后LKS評(píng)分差值＜6分為無(wú)效?？傆行?顯效率+有效率。③并發(fā)癥：包括局部腫脹、關(guān)節(jié)酸痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能和癥狀評(píng)分比較 治療前，兩組患者LKS、WOMAC評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與治療前比較，治療后，兩組患者LKS評(píng)分升高，WOMAC評(píng)分降低，且與對(duì)照組比較，研究組患者LKS評(píng)分較高，WOMAC評(píng)分較低（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能和癥狀評(píng)分比較（x±s，分）

2.2 兩組患者臨床療效比較 研究組患者治療總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組患者發(fā)生局部腫脹3例，關(guān)節(jié)酸痛1例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%（4/28）；研究組患者發(fā)生局部腫脹2例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%（2/32）；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.365，P=0.546）。

3 討論

KOA患者以軟骨損傷為早期病理改變，重建關(guān)節(jié)軟骨、骨膜以及關(guān)節(jié)下骨的生理平衡是KOA治療的關(guān)鍵[4]。通過(guò)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉可增加關(guān)節(jié)滑液，從而能減少軟骨的摩擦，改善滑膜組織的炎性水平，進(jìn)而阻止軟骨發(fā)生進(jìn)一步的病變，但玻璃酸鈉并不能改變患者軟骨退變的情況[5]，因此，尋找更加有效的KOA關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療的活性藥物具有重要意義。

PRP中含高濃度的白細(xì)胞、纖維蛋白和血小板，其中白細(xì)胞可誘導(dǎo)機(jī)體內(nèi)的抗炎因子聚集于關(guān)節(jié)損傷處，可調(diào)節(jié)局部的炎癥反應(yīng)，從而能起到抗感染和修復(fù)軟骨組織的作用；纖維蛋白則可促進(jìn)軟骨及其周?chē)M織的修復(fù)，也可以為生長(zhǎng)因子的分泌提供良好的環(huán)境；人體血小板內(nèi)包含多種與組織再生有關(guān)的細(xì)胞因子，當(dāng)血小板被激活時(shí)可釋放大量生長(zhǎng)因子，一方面，這些生長(zhǎng)因子可通過(guò)促進(jìn)細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)細(xì)胞分裂或分化、促進(jìn)血管內(nèi)皮生成等方式加速傷口的愈合；另一方面，分泌后的生長(zhǎng)因子粘附至靶細(xì)胞膜表面，并與相應(yīng)的受體結(jié)合，促使細(xì)胞組織中軟骨發(fā)育相關(guān)的正?；蛐蛄斜磉_(dá)，應(yīng)用患者自身蛋白基因的表達(dá)達(dá)到加快軟骨修復(fù)和愈合過(guò)程的目的[6-7]。另外，激活的PLT同時(shí)釋放大量蛋白質(zhì)，對(duì)組織再生有重要意義。因此，PRP可促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖和軟骨基質(zhì)的合成，刺激軟骨形成。臨床研究證實(shí)，KOA患者關(guān)節(jié)滑液的PRP含量明顯低于正常人。因此，用PRP治療KOA，能提高KOA患者關(guān)節(jié)液內(nèi)PRP含量，從而使PRP中的生長(zhǎng)因子在軟骨表面形成一種潤(rùn)滑薄膜，進(jìn)而減輕患者關(guān)節(jié)的摩擦，使KOA患者關(guān)節(jié)內(nèi)循環(huán)作用得以恢復(fù)和重啟，阻斷關(guān)節(jié)局部病變的進(jìn)一步惡化[8-9]。血小板是PRP治療KOA的主體成分，其被激活后可以釋放多種與組織再生相關(guān)的生長(zhǎng)因子，分泌后的生長(zhǎng)因子通過(guò)粘附于細(xì)胞膜，從而激活細(xì)胞內(nèi)正?；虻谋磉_(dá)[10-11]。本研究中，治療后，研究組患者LKS評(píng)分升高，WOMAC評(píng)分降低幅度優(yōu)于對(duì)照組，且經(jīng)統(tǒng)計(jì)，研究組臨床總有效率高于對(duì)照組，說(shuō)明與注射玻璃酸鈉比較，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP治療KOA效果更佳，且軟骨修復(fù)作用更持久。分析原因?yàn)椋Ａ徕c雖然可減少軟骨摩擦和炎癥反應(yīng)，改善患者疼痛和腫脹情況，但不能提供軟骨及組織修復(fù)所需的各種因子和環(huán)境，以致不能根本上改變患者的軟骨退行性改變；而PRP不僅可起到抗炎和減少軟骨損傷外，還可促進(jìn)軟骨基質(zhì)合成，加速軟骨修復(fù)，從而為軟骨功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。PRP是自體全血，對(duì)患者無(wú)免疫排斥反應(yīng)，同時(shí)，也不會(huì)因PRP的注入給患者帶來(lái)傳染性疾病，對(duì)患者損傷較小，安全性較高[12-13]。本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明PRP的注入未對(duì)KOA患者造成損傷，安全性較高，這可能與PRP來(lái)自于患者自身血漿無(wú)排異性有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP治療KOA可改善患者膝關(guān)節(jié)功能和臨床癥狀，療效顯著，安全性高，值得臨床推廣使用。但本研究樣本量較小，且對(duì)于PRP的注射劑量以及間隔時(shí)間等并未做進(jìn)一步分析，在以后的研究中需加以驗(yàn)證，以此獲得更精準(zhǔn)的結(jié)論。