袁亞娜，楊虹，徐文祥

（沈陽市第十人民醫(yī)院病理科，遼寧 沈陽 110000）

胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是指源自胸腺組織中存有神經(jīng)內(nèi)分泌功能細(xì)胞的惡性腫瘤，據(jù)數(shù)據(jù)顯示，其占胸腺上皮腫瘤2.1%～4.9%[1]。依據(jù)2015年WHO中對(duì)胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)可知，共有3個(gè)級(jí)別，低級(jí)別（典型類癌）、中級(jí)別（非典型類癌）及高級(jí)別（小細(xì)胞癌及大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌），但此類疾病影像報(bào)道較少，同時(shí)并未熟練的掌握其影像學(xué)特點(diǎn)，另外，美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)及國(guó)際抗癌聯(lián)盟出臺(tái)了胸腺上皮腫瘤TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，而國(guó)際胸腺腫瘤協(xié)作組織從樣本數(shù)量較大的數(shù)據(jù)庫(kù)中提出了此病的報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)，但就目前而言，此類標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用率較低，加之影像學(xué)報(bào)道較少，難以從更為全面的角度上認(rèn)知此病的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[2]?；诖?，本研究選取2016年1月至2020年6月本院收治的18例患者，分析其CT表現(xiàn)及臨床特征，以期為臨床診療開辟新思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以回顧性方法選取2016年1月至2020年6月本院收治的經(jīng)病理診斷為胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者18例為研究對(duì)象，其中男12例，女6例；年齡36～78歲，平均（57.32±7.24）歲；經(jīng)鎖骨上淋巴結(jié)穿刺活檢得以證實(shí)6例、經(jīng)術(shù)后病理得以證實(shí)5例，經(jīng)皮縱膈腫物穿刺活檢得以證實(shí)5例，經(jīng)剖胸探查得以證實(shí)2例。6例術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間2～5年，平均（3.51±0.27）年。

1.2 方法 入院后，18例患者均予CT增強(qiáng)掃描，維持仰臥位，吸氣但未屏氣后實(shí)施掃描，借助Philiphs Brilliance 256iCT或Siemens Csediac 64排CT螺旋儀，自肺尖至膈下展開掃描，設(shè)定相關(guān)參數(shù)，管電壓120 kV，管電流250 mA，視野設(shè)定35 cm×35 cm，螺距1.0，層間距5.0 mm，層厚為5.0 mm；增強(qiáng)掃描：采取高壓注射器通過肘靜脈進(jìn)行非離子型對(duì)比劑碘佛醇的團(tuán)注，劑量90 mL，流速設(shè)定3 mL/s，注射后35 s開始增強(qiáng)掃描，特殊情況采取原始數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，同時(shí)予以觀察。

圖像分析流程：將所得到的圖像傳輸并儲(chǔ)存至系統(tǒng)工作站，且予以評(píng)估，所有資料由1名醫(yī)師及1名住院醫(yī)師實(shí)施閱片，獲得統(tǒng)一結(jié)論。輕度強(qiáng)化：增強(qiáng)CT數(shù)值-平掃CT數(shù)值介于10～20 Hu；中度強(qiáng)化：增強(qiáng)CT數(shù)值-平掃CT數(shù)值介于20～40 Hu；高度強(qiáng)化：增強(qiáng)CT數(shù)值-平掃CT數(shù)值＞40 Hu。

病理分析流程：經(jīng)病理學(xué)主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師進(jìn)行腫瘤組織形態(tài)、免疫組化標(biāo)本的獨(dú)立分析，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2015版WHO最新分類標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo) 依據(jù)胸腺上皮腫瘤TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行腫瘤的臨床分期，術(shù)后影像隨訪進(jìn)行復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料及病理表現(xiàn) 18例患者臨床資料，見表1。

表1 臨床資料及病理表現(xiàn)

2.2 CT特征 病變主體全部集中于前縱膈，軸位直徑最大數(shù)值4.5～14.0 cm，中位最大數(shù)值8.8 cm；病灶主要包括分葉狀14例，類圓形4例，囊變壞死13例，鈣化4例；對(duì)其中14例采取增強(qiáng)掃描，輕度強(qiáng)化3例，中高度強(qiáng)化11例，伴瘤內(nèi)血管10例；縱膈結(jié)構(gòu)波及數(shù)量達(dá)17例，其中包括縱膈胸膜、血管及心包和膈神經(jīng)。腫瘤累及毗鄰肺組織數(shù)量達(dá)10例；胸內(nèi)外轉(zhuǎn)移數(shù)目之比10∶8，胸內(nèi)轉(zhuǎn)移區(qū)域累及IL區(qū)、IR區(qū)、3A區(qū)和7區(qū)等；胸外轉(zhuǎn)移涉及骨轉(zhuǎn)移和脊柱、肋骨轉(zhuǎn)移及骨盆轉(zhuǎn)移等。分期：Ⅰ期2例（占比為11.11%）、ⅢA期5例（占比為27.78%）、ⅣB期11例（占比為61.11%）；6例術(shù)后隨訪，僅有1例轉(zhuǎn)移。

3 討論

胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤屬臨床罕見性腫瘤，一般以中老年男性人群居多，男女比重約為2∶1，平均年齡57歲，有1/3患者無顯著癥狀，具體臨床表現(xiàn)一般與毗鄰結(jié)構(gòu)受壓及遭受侵襲相關(guān)。有數(shù)據(jù)顯示，約1/4患者同時(shí)并存多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤1型[3]。另外，胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤還可表現(xiàn)出副腫瘤綜合征，而其中屬Cushiing最為多見。本研究中，男女比例2∶1，比例較以往文獻(xiàn)中略低，考慮是選取樣本數(shù)量較少。發(fā)病年齡臨界值36～78歲，均值57歲，患者均有不同癥狀。發(fā)病后的表現(xiàn)多因侵犯及腫瘤壓迫毗鄰結(jié)構(gòu)所致。本研究中，未見副腫瘤綜合征，與多數(shù)研究結(jié)果一致，但相比于國(guó)外報(bào)道，其發(fā)病率降低，考慮是種族差異性[4-5]。WHO將此病劃分為：①高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，涉及典型類癌、非典型類癌；②低分化，涉及小細(xì)胞癌及大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。本研究中，不典型類癌14例，大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例，小細(xì)胞癌2例，提示胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤大部分為高分化，即類癌及不典型類癌[6]。而最終診斷還需借助病理學(xué)明確，主要方法：①臨床表現(xiàn)。因大部分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤釋放出的神經(jīng)肽無顯著表現(xiàn)，導(dǎo)致相應(yīng)激素有過剩表現(xiàn)，或血中某一激素水平升高僅為診斷參考，而無表現(xiàn)患者不能將其排除。②常規(guī)染色。腫瘤以小細(xì)胞未分化癌或類癌圖像為主，血管豐富，瘤細(xì)胞以彌漫性分布，同時(shí)參考其他條件難以有效診斷常見性低分化癌者，提示有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的嫌疑，需做進(jìn)一步觀察。③親銀和嗜銀染色。在對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤持有懷疑時(shí)，需做親銀和嗜銀染色，如若結(jié)果呈陽性，考慮有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤表現(xiàn)，建議繼續(xù)實(shí)施免疫組化亦或是電鏡觀察。④神經(jīng)內(nèi)分泌免疫組化染色。當(dāng)前常見到的標(biāo)識(shí)物涉及突觸蛋白和血清素及嗜鉻粒素A等，通常提倡兩種染色結(jié)果協(xié)同分析法，如若呈陽性即可確診。⑤電鏡觀察，此類方法能基于觀察胞漿神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒下協(xié)助確診，結(jié)合其顆粒形態(tài)特征并行綜合分析，能實(shí)達(dá)到激素功能診斷效果。但此類方法具一定的局限性，難以觀察瘤細(xì)胞分布，通常以銀染和免疫組化綜合分析法進(jìn)行最后的確診。⑥經(jīng)確診后，考慮實(shí)施免疫組化及電鏡觀察方法進(jìn)行腫瘤激素功能種類的有效診斷。

現(xiàn)階段CT為臨床主要診斷手段，胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤大多有前縱膈存在較大腫塊、邊緣以分葉狀或不規(guī)則狀為主要表現(xiàn)，大多腫瘤密度差異性較大，鈣化表現(xiàn)少，但經(jīng)?？梢娔倚詨乃?，縱膈構(gòu)造遭受破壞，屬縱膈胸膜、縱膈內(nèi)血管損傷最多，而后是心包及膈神經(jīng)等，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。在本研究中，高度強(qiáng)化數(shù)量達(dá)11例，可見此病常表現(xiàn)為中高度強(qiáng)化，考慮是腫瘤內(nèi)含有大量腫瘤新生血管所引起[7]。瘤內(nèi)血管患者為10例，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，說明腫瘤生長(zhǎng)速度較快，血供豐富，但有研究指出，此征象發(fā)病率并不高，且其他腫瘤同樣具有此特征，因此，需進(jìn)一步和其他腫瘤實(shí)施鑒別。本研究中，胸內(nèi)轉(zhuǎn)移10例，常見形式為縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多位于左鎖骨上方，結(jié)合臨床分型可知，當(dāng)鎖骨存有上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移即可確定為ⅣB期，說明預(yù)后較差。胸外轉(zhuǎn)移8例，以骨轉(zhuǎn)移居多，說明此病為親骨性腫瘤。本研究中，Ⅰ期2例（占比為11.11%）、ⅢA期5例（占比為27.78%）、ⅣB期11例（占比為61.11%），未采取手術(shù)診療，證實(shí)IIIA期以上病理均具手術(shù)指征。因此，臨床分期標(biāo)準(zhǔn)能對(duì)制定診療策略發(fā)揮積極影響[8]。有學(xué)者指出，手術(shù)后復(fù)發(fā)率極高，考慮是術(shù)前未采取良好分期，未能徹底性切除腫瘤所致[9]。6例患者手術(shù)后經(jīng)隨訪，僅有1例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為縱膈淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移，表明此類腫瘤惡變度較高。另外，胸腺瘤屬前縱膈常發(fā)性腫瘤，以40歲以上人群為主，輕度胸腺瘤病情較輕，瘤生長(zhǎng)緩慢，體積小，密度較為均勻，且周圍結(jié)構(gòu)未遭受侵犯，能與胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有效鑒別。而重癥胸腺瘤通常波及毗鄰結(jié)構(gòu)，密度不均勻，同時(shí)伴壞死、出血及鈣化表現(xiàn)，很少見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤體積較大，轉(zhuǎn)移極為常見，但鈣化罕見，可有效鑒別。文獻(xiàn)顯示，胸腺癌和胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤均具顯著的侵犯性，二者于影像學(xué)中難以鑒別。前者強(qiáng)化以輕中度強(qiáng)化為主，瘤內(nèi)血管罕見。但胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤體積顯著較大，一般是中高度強(qiáng)化，瘤內(nèi)血管常見。淋巴瘤多在前中縱膈，且向兩側(cè)延伸，常有多結(jié)節(jié)融合軟組織腫塊表現(xiàn)，密度均勻，輕中度強(qiáng)化，無鈣化[10]。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤密度呈不均勻狀，囊變壞死面積大。

綜上所述，胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤好發(fā)于中老年人群，CT特征主要有縱膈區(qū)存有較大腫塊，鈣化不多見，常有壞死囊表現(xiàn)，增強(qiáng)掃描后通常以中高度強(qiáng)化為主，同時(shí)腫瘤極易累及周邊構(gòu)造，且其病理、臨床特征均具相應(yīng)的特點(diǎn)。采取影像學(xué)檢查于臨床分期指導(dǎo)、制定針對(duì)性診療方案及評(píng)估診療效果等方面具重大意義。需注意的是，此病影像學(xué)診斷難度較大，需配合病理檢查完成，另外，研究中選取樣本較少，難以對(duì)亞型腫瘤影像學(xué)特征實(shí)施分析，未來還需將樣本擴(kuò)大，以獲得更為全面的結(jié)論。