陶梅，劉金花

（鐘祥市人民醫(yī)院產(chǎn)科，湖北 鐘祥 431900）

前置胎盤(pán)是臨床常見(jiàn)的妊娠晚期并發(fā)癥，多需采用剖宮產(chǎn)進(jìn)行救治，但其病情較為兇險(xiǎn)，手術(shù)難度較大，在術(shù)中易發(fā)生出血現(xiàn)象，嚴(yán)重者可威脅母嬰生命安全[1]。因此，應(yīng)采用合理有效的止血措施，保障母嬰安全尤為重要。臨床多采用手術(shù)聯(lián)合縮宮素靜滴的方式救治對(duì)此類(lèi)患者，其中手術(shù)方法有子宮下段螺旋式縫合術(shù)、改良子宮下段縮窄術(shù)等，均具有一定的療效，但效果不一[2-3]。目前，關(guān)于完全性前置胎盤(pán)手術(shù)方式選擇及術(shù)后縮宮素使用方法的相關(guān)報(bào)道較少?；诖耍狙芯恐荚谔接懣s宮素靜滴方式及子宮下段縫合方式降低完全性前置胎盤(pán)患者術(shù)中、后出血量的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2017年1月至2019年1月收治的130例完全性前置胎盤(pán)患者臨床資料，根據(jù)縮宮素靜滴方式及縫合方式分為A組（n=35）、B組（n=35）、C組（n=30）、D組（n=30）。A組年齡22～35歲，平均（29.23±3.48）歲；孕周35～41周，平均（38.07±1.12）周。B組年齡23～36歲，平均（29.46±3.74）歲；孕周34～40周，平均（38.11±1.23）周。C組年齡23～35歲，平均（29.52±3.43）歲；孕周34～40周，平均（38.11±1.18）周。D組年齡22～36歲，平均（29.38±3.54）歲；孕周35～41周，平均（38.13±1.26）周。4組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)婦科檢查確診；②單胎；③存在術(shù)中出血；④均采用剖宮產(chǎn)治療；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肝腎功能障礙；②伴有血液系統(tǒng)疾??；③瘢痕子宮胎盤(pán)穿透性植入；④凝血功能障礙；⑤先天子宮畸形。

1.3 方法

1.3.1 A組 A組采用子宮下段螺旋式縫合術(shù)聯(lián)合術(shù)后24 h持續(xù)靜滴。①子宮下段螺旋式縫合術(shù)：胎兒娩出后，牽拉子宮底部至腹腔外，對(duì)宮腔內(nèi)側(cè)面進(jìn)行縫合處理，清除胎盤(pán)組織，連續(xù)快速縮窄縫合子宮下段宮腔內(nèi)側(cè)面，上緣需超過(guò)止血點(diǎn)1 cm，下緣達(dá)到宮頸內(nèi)口平面，縫合時(shí)避免對(duì)膀胱黏膜造成損傷。②采用縮宮素（湖南一格制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43020206，規(guī)格：0.5 mL∶2.5 U）20 U+500 mL 0.9%氯化鈉溶液以20～30滴/min的速度滴入，持續(xù)靜滴24 h后改為縮宮素20 U單劑量靜滴，每天1次，共4 d。

1.3.2 B組 B組采用改良子宮下段縮窄縫合術(shù)聯(lián)合術(shù)后24 h持續(xù)靜滴。改良子宮下段縮窄縫合術(shù)：娩出胎兒，提出子宮，止血帶自后向前對(duì)子宮切口下方捆綁，阻斷子宮血供，完整剝離胎盤(pán)，肌注欣母沛250μg、縮宮素10 U，從宮頸下方1 cm處，橫向環(huán)形連續(xù)螺旋縫合自黏膜面向肌層至宮頸內(nèi)口上方1 cm，子宮下段宮腔內(nèi)側(cè)面分為前、后、左、右區(qū)域，胎盤(pán)剝離面出血最多處為起點(diǎn)，連續(xù)快速縮窄縫合各自區(qū)域，自黏膜面向漿膜面，上緣超過(guò)胎盤(pán)剝離面上方1 cm，縫合1～4個(gè)區(qū)域，無(wú)出血后，取出止血帶，8字縫合出血點(diǎn)，如仍大量出血行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，必要時(shí)切除子宮。術(shù)后24 h靜滴同A組。

1.3.3 C組 C組采用子宮下段螺旋式縫合術(shù)聯(lián)合單劑量靜滴。子宮下段螺旋式縫合術(shù)同A組；單劑量靜滴：采用縮宮素20 U單劑量靜脈滴注，每天1次，共5 d。

1.3.4 D組 D組采用改良子宮下段縮窄縫合術(shù)聯(lián)合單劑量靜滴縮宮素。改良子宮下段縮窄縫合術(shù)同B組，單劑量靜滴同C組。

1.4 觀察指標(biāo) 比較4組臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“x±s”表示，4組間比較采用單因素方差分析，兩兩間比較采用SNK-q檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

B組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量均低于A組、C組、D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組、C組、D組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；4組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 4組臨床指標(biāo)比較（x±s）

3 討論

前置胎盤(pán)是妊娠晚期常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，但有學(xué)者指出，其與子宮手術(shù)史、孕產(chǎn)史、吸煙、高齡等因素有關(guān)[4]。前置胎盤(pán)患者多需采用剖宮產(chǎn)，但因子宮下段收縮力、胎盤(pán)剝離較差，易導(dǎo)致大出血，且病情較為兇險(xiǎn)，易對(duì)母嬰的安全造成威脅[5-6]?？s宮素注射是剖宮產(chǎn)術(shù)中常用的止血方式，可加快子宮收縮，具有較好的止血作用，但因子宮及子宮平滑肌具有敏感性，個(gè)體之間存在較大差異，且子宮血竇分布較為豐富，出血復(fù)雜，單獨(dú)使用效果不佳[7]。

本研究結(jié)果顯示，B組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量均低于A組、C組、D組（P＜0.05），而A組、C組、D組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明改良子宮下段縮窄縫合術(shù)聯(lián)合術(shù)后24 h持續(xù)靜滴縮宮素可有效減少完全性前置胎盤(pán)患者術(shù)中、術(shù)后出血量。完全性前置胎盤(pán)因胎盤(pán)完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤(pán)剝離，子宮內(nèi)口、子宮下段肌纖維薄弱，不能有效收縮閉合胎盤(pán)剝離面血竇，造成大出血，術(shù)中止血較為關(guān)鍵[8]。子宮下段螺旋式縫合具有操作簡(jiǎn)單、安全可靠的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于子宮下段前壁較薄產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)穿透膀胱黏膜，損傷膀胱，在一定程度上影響止血效果。而改良子宮下段縮窄式縫合對(duì)產(chǎn)婦的子宮下段及子宮頸進(jìn)行縫合，可有效維持其解剖結(jié)構(gòu)，具有較好的止血效果，有效減少術(shù)中出血量，且其僅采用常規(guī)器械，在基層醫(yī)院便可開(kāi)展[9]。對(duì)于完全性前置胎盤(pán)雖然手術(shù)止血較為關(guān)鍵，但因胎盤(pán)剝離子宮基層薄弱，在術(shù)后24 h患者常有繼發(fā)性子宮收縮乏力，仍有出血現(xiàn)象，且產(chǎn)后出血多發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)?？s宮素可提高子宮收縮能力，加快子宮肌層創(chuàng)面血竇閉合速度，進(jìn)而阻斷血流，達(dá)到止血效果。在術(shù)后24 h持續(xù)靜滴小劑量縮宮素，可有效促進(jìn)子宮收縮，加強(qiáng)子宮收縮強(qiáng)度及頻率，減少術(shù)后出血量。因此，改良子宮下段縮窄與術(shù)后24 h持續(xù)靜滴縮宮素有協(xié)同作用，進(jìn)一步減少術(shù)中及術(shù)后出血量。但鑒于本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，后期應(yīng)大樣本，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步分析結(jié)論的可靠性。

綜上所述，完全性前置胎盤(pán)患者采用改良子宮下段縮窄縫合術(shù)聯(lián)合術(shù)后24 h持續(xù)靜滴縮宮素可有效降低術(shù)中及術(shù)后出血量。