呂曉，李樹仁，申澤雪，郝瀟，陳佳倫，孟陽，羅飛，白玉豪，苑智慧

隨著社會發(fā)展，尤其是人口老齡化越來越嚴(yán)重，目前心血管疾病占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位[1]。急性非ST段抬高型心肌梗死（ non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）中最為常見的類型，起病急、院內(nèi)病死率高，預(yù)后差，其治療關(guān)鍵是盡早開通梗死相關(guān)血管、恢復(fù)冠狀動脈血流、挽救瀕死心肌、縮小梗死面積[2-3]。

高齡是指年齡≥75歲的老年人，其是冠心病發(fā)病的獨立危險因素[4]。在高齡心肌梗死發(fā)病率統(tǒng)計中，ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的發(fā)病率明顯低于 NSTEMI[5]。2014年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）指南建議，對NSTEMI患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percuta- neous coronary intervention，PCI）效果優(yōu)于保守治療，有利于降低院內(nèi)不良事件發(fā)生率并改善臨床預(yù)后[6]，理論上PCI無年齡限制，但高齡NSTEMI患者常伴有多種慢性基礎(chǔ)疾病、病情復(fù)雜，其接受PCI風(fēng)險遠高于非高齡患者，目前指南推薦高齡NSTEMI患者接受PCI指征同年輕患者一致，但臨床上這部分患者是否接受PCI一直存在爭議，目前暫無關(guān)于高齡患者是否接受再灌注治療的大型臨床隊列研究，在國內(nèi)臨床治療策略上也大多傾向于選擇藥物保守方案。本研究回顧性分析NSTEMI患者治療策略的選擇現(xiàn)況及高齡NSTEMI患者接受介入治療的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年11月至2019年8月于河北省人民醫(yī)院入院診斷為NSTEMI患者1 552例，從中每月抽取20例，總共抽取680例，剔除因入院后確診為STEMI 33例、不穩(wěn)定型心絞痛（UA）49例、臨床資料不全62例，最終入選536例為研究對象，見圖1。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南（2016）》[7]確診為NSTEMI。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎臟疾病及呼吸衰竭；（2）合并惡性腫瘤或結(jié)締組織?。唬?）臨床信息不完整。本研究經(jīng)河北省人民醫(yī)院倫理委員會審批〔倫理審查編號：（2019）科研倫審第（218）號〕。

圖1 研究樣本納入流程圖Figure 1 Flow chart of study sample enrollment

根據(jù)患者年齡分為≥75歲組和<75歲組。在≥75歲組中按是否接受介入治療分為介入治療組及保守治療組，見圖1。介入治療組患者進行冠狀動脈造影檢查，術(shù)前予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg或者替格瑞洛180 mg嚼服，根據(jù)病變的性質(zhì)選擇器械及適當(dāng)?shù)闹Ъ苄泄跔顒用}支架植入術(shù)；保守治療組患者入院后均給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg或者替格瑞洛180 mg嚼服，行藥物保守治療。

1.2 研究方法與觀察指標(biāo) 收集所有患者一般資料，包括年齡、性別、Killip>Ⅱ級、入院時收縮壓和舒張壓、心率、既往病史（陳舊性心肌梗死、PCI史、高血壓≥2級、糖尿病、高脂血癥、慢性腎功能不全、貧血、腦血管病）、吸煙（連續(xù)或累積吸煙超過6個月，并且入院前經(jīng)常或偶爾吸煙）、飲酒（入院前每周至少飲酒1次）。記錄患者GRACE評分、射血分?jǐn)?shù)、白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、白蛋白、空腹血糖、肌酐、腎小球濾過率、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白以及治療策略選擇情況。

1.3 傾向性評分匹配 將研究對象按照是否<75歲分組，以男性、Killip>Ⅱ級、心肌梗死病史、既往 PCI、吸煙、飲酒、糖尿病、慢性腎功能不全、高脂血癥、貧血、腦血管病、高血壓≥2級、GRACE評分共13個混雜因素為協(xié)變量建立Logistic回歸模型。計算每組調(diào)查對象介入治療發(fā)生率，通過1∶3最臨近匹配和設(shè)定卡鉗值，卡鉗值為0.01，得到匹配后組別。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析探討高齡NSTEMI患者選擇介入治療的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ≥75歲組與<75歲組一般資料比較 傾向評分前：<75歲組384例，≥75歲組152例。兩組患者男性、Killip>Ⅱ級、心肌梗死病史、吸煙、飲酒、慢性腎功能不全、貧血、高血壓≥2級比例及GRACE評分、介入治療比例比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。運用傾向評分匹配的方法得到在臨床基線資料上相匹配的兩組，匹配后的≥75歲組與<75歲組男性、Killip>Ⅱ級、心肌梗死病史、既往PCI、吸煙、飲酒、糖尿病、慢性腎功能不全、高脂血癥、貧血、腦血管病、高血壓≥2級比例及GRACE評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；<75歲組介入治療比例高于≥75歲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 傾向評分前后≥75歲組與<75歲組患者一般資料比較Table 1 General clinical data in NSTEMI patients aged under 75 years and 75 years or over before and after propensity-score matching

2.2 介入治療組與保守治療組一般資料比較 兩組患者年齡、男性比例、Killip>Ⅱ級比例、既往心肌梗死比例、PCI比例、吸煙比例、飲酒比例、糖尿病比例、慢性腎功能不全比例、高脂血癥比例、貧血比例、高血壓≥2級比例、收縮壓、舒張壓、心率、射血分?jǐn)?shù)、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、腎小球濾過率、空腹血糖、白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與保守治療組比較，介入治療組的GRACE評分、肌酐水平降低，總膽固醇、白蛋白水平升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 高齡NSTEMI患者介入治療影響因素的多因素Logistic回歸分析 通過多因素Logistic回歸分析152例高齡急性NSTEMI患者接受不同治療策略的影響因素，將不同治療策略（賦值：介入=0，保守=1）作為因變量，將GRACE評分（賦值：實測值）、收縮壓（賦值：實測值）、白蛋白（賦值：實測值）、肌酐（賦值：實測值）、總膽固醇（賦值：實測值）、白細(xì)胞計數(shù)（賦值：實測值）、血紅蛋白（賦值：實測值）作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，收縮壓、GRACE評分、白蛋白水平、肌酐水平是選擇不同治療策略的影響因素（P<0.05），見表3。

表3 高齡NSTEMI患者介入治療影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of factors possibly associated with interventionaltherapy inNSTEMI patients aged 75 years or over

3 討論

PCI是通過經(jīng)皮穿刺術(shù)將導(dǎo)管、球囊及支架等相關(guān)器械送至病變部位，達到疏通狹窄或阻塞血管的一種治療手段，可迅速開通梗死相關(guān)血管、及時恢復(fù)心肌再灌注，目前已成為AMI的重要治療策略，相對保守治療而言，可顯著改善患者的長期預(yù)后及生存率[8-9]。近年來PCI在NSTEMI患者中的應(yīng)用比較廣泛，國內(nèi)外探究PCI與藥物治療效果比較的臨床研究結(jié)果提示PCI的獲益遠高于藥物保守治療[10-15]。我國CAMI注冊研究顯示，NSTEMI患者接受介入治療的比例為40.9%，遠低于STEMI患者，而在高齡患者中僅23.8%接受血運重建，住院病死率高達11.5%，是非高齡患者的2～4倍，在高齡高危人群中接受PCI比例進一步降低，同時住院死亡率進一步升高[16-17]。目前調(diào)查顯示，因AMI住院患者中，75歲以上老年人占1/3，同時因心肌梗死死亡的患者中有2/3年齡均≥75歲[18]。隨著老齡化的到來，高齡NSTEMI治療策略的選擇越來越成為值得研究的熱點問題。

本研究結(jié)果顯示，≥75歲組患者Killip>Ⅱ級比例、貧血比例、高血壓≥2級比例、GRACE評分均高于<75歲組，吸煙比例及介入治療比例遠低于<75歲組。通過傾向評分匹配兩組在男性、吸煙、飲酒、心肌梗死病史、既往PCI、腦血管病、Killip>Ⅱ級、糖尿病、慢性腎功能不全、高脂血癥、貧血、高血壓≥2級、GRACE評分上均無差異，≥75歲組介入治療率遠低于<75歲組，與目前國內(nèi)外研究[19-21]結(jié)果一致。

高齡NSTEMI患者接受介入治療率26.3%，與CAMI注冊研究[17]一致，進一步分析影響高齡NSTEMI患者接受不同治療策略的影響因素提示，收縮壓、GRACE評分、白蛋白水平、肌酐水平是選擇不同治療策略的相關(guān)影響因素，低收縮壓、高白蛋白是介入治療的促進因素，高GRACE評分、高肌酐則是其阻礙因素。

關(guān)于NSTEMI患者白蛋白的研究極少，白蛋白是肝臟產(chǎn)生的主要血漿蛋白，有研究表明低白蛋白水平與冠心病發(fā)病密切相關(guān)，在流行病學(xué)研究中，已發(fā)現(xiàn)低白蛋白血癥與冠狀動脈疾病的發(fā)展存在關(guān)系，與心血管疾病發(fā)病率和病死率相關(guān)[22-23]。此外，已發(fā)現(xiàn)低白蛋白血癥是冠狀動脈疾病患者發(fā)生新的心肌梗死的危險因素[24-25]。本研究分析提示在≥75歲組白蛋白水平均低于正常水平，介入治療組患者白蛋白高于保守治療組，多因素Logistic回歸分析提示白蛋白水平與介入治療呈正相關(guān)，然而國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果顯示，白蛋白水平與AMI風(fēng)險之間均呈負(fù)相關(guān)[21]，本研究結(jié)果與之相反。是什么導(dǎo)致了這一現(xiàn)象發(fā)生，受炎性反應(yīng)、肝臟合成減少、腎臟丟失、容量增多稀釋等機制的影響[26]，結(jié)合臨床觀察可能與低白蛋白水平患者多合并消耗性疾病、營養(yǎng)不良、基礎(chǔ)條件差、不耐受手術(shù)相關(guān)。NSTEMI患者收縮壓偏低時提示可能出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙，研究發(fā)現(xiàn)，入院血壓偏低是急性冠脈綜合征患者預(yù)后的危險因素。據(jù)調(diào)查顯示，收縮壓每降低10 mm Hg，院內(nèi)死亡率增加20%[27]。NSTEMI患者在院期間死亡率與入院低收縮壓密切相關(guān)[28]。在指南[29-30]中高風(fēng)險定義GRACE評分>140分，建議盡早行介入治療，本研究發(fā)現(xiàn)在高齡人群中介入治療組及保守治療組GRACE評分均>140分，保守治療組GRACE評分遠高于介入治療組，而多因素Logistic回歸分析中發(fā)現(xiàn)，高GRACE評分是介入治療的阻礙因素，這與目前指南推薦相悖，基于目前現(xiàn)實世界研究結(jié)果，出現(xiàn)這一相反結(jié)果原因可能與高齡這一特殊人群相關(guān)，在GRACE評分中高齡一項最低得分73分，且高齡患者基礎(chǔ)疾病多、易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、手術(shù)并發(fā)癥多及預(yù)期生存期短，使得患者及家屬更傾向于選擇保守治療，這就導(dǎo)致了患者雖然GRACE評分高、指南推薦積極介入治療，但在臨床上多為保守治療。本研究中與保守治療組相比，介入治療組肌酐水平較低，這可能與腎功能不全患者，對比劑腎病發(fā)生風(fēng)險增加相關(guān)[31]。

本研究未發(fā)現(xiàn)在高齡患者中兩組腎小球濾過率差異性，一方面與樣本量小有關(guān)，不足以發(fā)現(xiàn)高齡NSTEMI患者兩組間腎小球濾過率差異性；另一方面與兩組患者腎小球濾過率耐受介入治療，且我院年齡>65歲以上患者常規(guī)使用碘克沙醇，對腎功能要求較低、術(shù)后積極水化、導(dǎo)管室醫(yī)師對侵入篩選較為謹(jǐn)慎有關(guān)。

本研究局限性：（1）在納入相關(guān)研究因素時，納入指標(biāo)較常見，未將心電圖結(jié)果（心梗部位）、腦鈉肽（BNP）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、可溶性生長刺激表達基因 2 蛋白（sST2）、白介素17（IL-17）等新型生物標(biāo)記物納入分析。（2）本研究為回顧性研究，雖然是連續(xù)納入符合條件的患者，但樣本量較小，為單中心研究，結(jié)果可因地域、環(huán)境、經(jīng)濟發(fā)展等區(qū)別存在一定偏差，后期還需通過多中心研究和擴大樣本量進行深入研究。

綜上所述，與年齡≥75歲的NSTEMI患者相比，同等情況下<75歲患者接受介入治療比例高，在高齡人群中入院收縮壓低、高白蛋白是介入治療的促進因素，高GRACE評分、高肌酐是其阻礙因素。

作者貢獻：呂曉進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，統(tǒng)計學(xué)處理，撰寫論文；李樹仁進行研究的實施與可行性分析，英文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；申澤雪、郝瀟、陳佳侖、孟陽進行數(shù)據(jù)收集及患者隨訪；羅飛進行數(shù)據(jù)整理；白玉豪進行結(jié)果的分析與解釋；苑智慧進行論文的修訂。

本文無利益沖突。