王 韜

(江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院眼科 常熟 215500)

2型糖尿病為臨床常見病、多發(fā)病，相較于以往，當(dāng)前中國2型糖尿病的發(fā)生概率明顯增加。其在極大程度上對(duì)民眾的身體健康造成影響。有調(diào)查證實(shí)：在糖尿病群體中，大約有20%～40%的人會(huì)表現(xiàn)出視網(wǎng)膜病變的情況，接近8%的患者會(huì)視力喪失。在此其中，因糖尿病所造成的增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)疾病為導(dǎo)致2型糖尿病患者失明的重要因素。玻璃體切割術(shù)(PPV)為現(xiàn)如今治療嚴(yán)重PDR的唯一有效方式。當(dāng)前研究證實(shí)，針對(duì)于重度PDR患者來講，術(shù)中清除玻璃體腔中的積血同時(shí)對(duì)增殖膜進(jìn)行撕除處理后，可發(fā)現(xiàn)黃斑水腫同時(shí)伴有褶皺移位的情況[1]。而針對(duì)于此類型的患者是否需要應(yīng)用PPV聯(lián)合界內(nèi)膜剝除術(shù)(ILM)治療疾病相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道并不多。結(jié)合實(shí)際情況，本研究全面探討玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)節(jié)膜剝除術(shù)治療頑固性糖尿病黃斑水腫的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

本研究選擇2016年12月16日～2019年12月16日我院所收治的105例頑固性糖尿病黃斑水腫患者為研究樣本。

入選對(duì)象：隨訪時(shí)間>3個(gè)月者、在我院接受手術(shù)治療；糖尿病視網(wǎng)膜病變合并玻璃體積血或者增殖性病變者且在術(shù)前或者術(shù)中經(jīng)OCT檢查確診，合并DME；自愿參加實(shí)驗(yàn)調(diào)查者。

排除樣本：手術(shù)前1個(gè)月或術(shù)后隨訪期間內(nèi)接受過抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子以及曲安奈德注射治療或者黃斑區(qū)格柵樣以及局灶性光凝治療者；隨訪時(shí)間不足3個(gè)月者；同時(shí)合并增殖病變牽拉累及黃斑區(qū)域者；精神疾患；晚期癌癥者；肝腎功能嚴(yán)重不全者；無法耐受手術(shù)者。

依照患者是否存在后極部玻璃體后脫離情況，將其分為I組52例(65患眼、不存在玻璃體后脫離)和II組53例(67患眼、存在玻璃體后脫離)。I組男30例，女22例；平均年齡(52.39±10.68)歲，平均病程(11.87±3.58)月。II組男29例，女24例；平均年齡(53.68±11.67)歲；平均患眼病程(10.98±4.02)月。經(jīng)對(duì)比，兩組受試者基線資料無明顯差別，可對(duì)比(P>0.05)。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，同意實(shí)施，相關(guān)精神符合《赫爾辛基宣言》中的有關(guān)內(nèi)容。

1.2 治療方法

局部麻醉后對(duì)患者作經(jīng)睫狀體平坦部25G標(biāo)準(zhǔn)三切口。有效切除局部視網(wǎng)膜前增殖性病灶以及所有玻璃體。后于玻璃體腔中注入劑量為0.2mLBBG原液，直至黃斑區(qū)域內(nèi)見膜染色，時(shí)間為3min。應(yīng)用笛針把玻璃體腔中殘存的BBG液妥善沖洗，并在黃斑區(qū)域中應(yīng)用內(nèi)界膜鑷子開展剝除工作[2]。在進(jìn)行該項(xiàng)工作時(shí)，應(yīng)以黃斑中心凹為核心，約2PD大小ILM做好檢查工作。開展手術(shù)過程中，查看患者是否存在視網(wǎng)膜脫離和醫(yī)源性裂孔。完成手術(shù)后及時(shí)關(guān)閉鞏膜穿刺口。所有患者術(shù)中未使用視網(wǎng)膜激光治療方案、同時(shí)也未開展玻璃體硅油填充或氣體填充。相關(guān)手術(shù)指派同一位高資歷醫(yī)生完成。術(shù)后對(duì)患者開展眼科檢查，具體隨訪時(shí)間直至術(shù)后半年。

1.3 觀察指標(biāo)

分析兩組患者干預(yù)前后CMT改變情況;

分析兩組患者干預(yù)前后BCVA變化情況;

分析患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)原理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后CMT改變情況

兩組患者干預(yù)前后CMT相比，組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；I組術(shù)后各個(gè)時(shí)間段的CMT和術(shù)前相比，數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；II組患者術(shù)后1月和術(shù)前相比，CMT值存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)后3月以及6月CMT和術(shù)前相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3、6月兩組CMT相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后CMT改變情況

2.2 兩組患者干預(yù)前后BCVA變化詳情

干預(yù)前后兩組BCVA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；I組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)BCVA和術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；II組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)BCVA和術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組的BCVA對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

患者在術(shù)后未出現(xiàn)諸如繼發(fā)性青光眼、眼內(nèi)炎、黃斑裂孔以及視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

當(dāng)前諸多文獻(xiàn)表明，DME為2型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視力降低的主要因素?，F(xiàn)如今臨床中在治療此疾病的手段主要包含激光光凝、激素、玻璃體切割手術(shù)以及玻璃體腔注射抗VEGF藥物等方案，不同的治療方法所取得的效果也有所差異[3]。

玻璃體切割聯(lián)合ILM治療非牽拉性DME能夠在極大程度上緩解黃斑區(qū)切線與垂直方向牽拉力，進(jìn)而達(dá)到改善病患視網(wǎng)膜可塑性以及黃斑水腫程度的效果。在此同時(shí)，這種方法也能夠在極大程度上預(yù)防患者形成黃斑前膜。

當(dāng)前有學(xué)者指出：針對(duì)于頑固性糖尿病黃斑水腫患者而言，應(yīng)用聯(lián)合ILM剝除術(shù)能夠有效恢復(fù)其黃斑區(qū)域視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，患者手術(shù)之后能夠取得更好的視力水平，但也有學(xué)者持有不同意見。對(duì)于此類患者單純應(yīng)用玻璃體切割術(shù)也能夠取得類似療效。

有學(xué)者對(duì)于12例無玻璃體后脫離的DME病患開展了玻璃體切割術(shù)[4]，在此同時(shí)為其實(shí)施了ILM施剝除手術(shù)干預(yù)，結(jié)果表明：相較于單純對(duì)患者開展玻璃體切割術(shù)而言，聯(lián)合手術(shù)所取得的效果明顯更好。且該組患者在手術(shù)后未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫落以及視網(wǎng)膜前膜形成、疾病復(fù)發(fā)的情況。本組實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果和該學(xué)者結(jié)論相一致。

本試驗(yàn)?zāi)康脑谟谶M(jìn)一步分析影響PPV聯(lián)合ILM治療頑固性糖尿病黃斑水腫療效主要因素。諸多文獻(xiàn)表明：牽拉是引起DME患眼彌漫性滲漏的重要因素。因此，本試驗(yàn)依照病患是否存在后極部黃斑區(qū)玻璃體后脫離實(shí)現(xiàn)分組，結(jié)果證實(shí)：不存在玻璃體后脫離的病患完成手術(shù)之后黃斑水腫顯著緩解，并且隨診6個(gè)月后無顯著復(fù)發(fā)案例。另外，該組的術(shù)后視力水平也明顯比存在玻璃體后脫離組要好。出現(xiàn)這一結(jié)果的原因很可能和手術(shù)的實(shí)施全面解除了受試者玻璃體黃斑界面切線牽拉，進(jìn)而促進(jìn)黃斑水腫吸收有關(guān)。代表PPV聯(lián)合ILM剝除手術(shù)治療無玻璃體后脫離的頑固性DME病患有滿意治療成效。這一結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)玻璃體黃斑界面牽拉為影響DME疾病發(fā)展發(fā)生以及預(yù)后的主要因素。而針對(duì)于存在玻璃體后脫離的病患，其在手術(shù)后1個(gè)月黃斑水腫也有所減緩，但具體效果低于不存在玻璃體后脫離患者所取得的治療效果。出現(xiàn)這一情況的原因很可能與病灶位置雖不存在牽拉，但對(duì)病患實(shí)施PPV聯(lián)合ILM剝除術(shù)能夠消除其玻璃體腔與黏附在ILM的炎性因子有關(guān)。另外值得說明的是，PPV手術(shù)的實(shí)施會(huì)加大玻璃體腔氧分壓水平，就此改善了患者眼后段氧飽和度。由此可見，應(yīng)用此法對(duì)患者開展治療，在短期內(nèi)能夠緩解患者緩慢水腫程度。但以上因素并非引發(fā)此類存在玻璃體后脫離的頑固性DME主要病因。相關(guān)研究表明：對(duì)于頑固性黃斑水腫預(yù)后造成影響的因素主要包含黃斑區(qū)域缺血、囊樣水腫最高直徑、術(shù)前BCVA水平等[5]。所以此類病患手術(shù)后黃斑水腫緩解并不顯著，且具體治療效果也無法持久。這些患者在手術(shù)后3月以及6月復(fù)查時(shí)黃斑水腫，存在復(fù)發(fā)現(xiàn)象。另外患者術(shù)后視力水平也未得到顯著提升。

綜上所述，針對(duì)于無玻璃體后脫離的頑固性糖尿病黃斑水腫患者，應(yīng)用PPV聯(lián)合ILM剝除手術(shù)治療疾病能夠取得滿意效果，有助于提升患者的視力水平。但如果病患玻璃體已發(fā)生脫離，且無顯著牽拉情況時(shí)，開展此類手術(shù)治療的效果并不顯著。