李彥磊 梁紅軍 岳志城

(1.鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院急診科 洛陽 471000；2.鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院EICU 洛陽 471000)

百草枯(PQ)中毒是臨床上常見的急性中毒，口服PQ患者病死率可高達(dá)70%，主要是通過產(chǎn)生活性氧類物質(zhì)，并激活免疫、炎癥反應(yīng)，從而促使機(jī)體組織、臟器結(jié)構(gòu)和功能出現(xiàn)損傷，導(dǎo)致中毒患者因呼吸衰竭、多臟器功能衰竭而死亡[1]。目前，血液灌流(HP)是臨床上治療急性PQ中毒的重要措施，但其療效有限，尚需探索新的毒物清除方案。有研究指出，血液透析(HD)具有清除炎性因子、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的功能，可有效改善循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，使患者心臟負(fù)荷減小，且具有降低肺水腫發(fā)生風(fēng)險的特點(diǎn)，近年來不僅被應(yīng)用于急性腎衰竭、膿毒癥等疾病救治，在急性PQ中毒患者救治中亦取得一定療效[2]。對此，本研究采用HD聯(lián)合HP方案對急性中-重度PQ中毒患者進(jìn)行治療，取得一定成果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年12月于我院治療的中-重度PQ中毒患者60例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將所有患者分為觀察組和對照組各30例。觀察組中男15例，女15例；年齡19～64歲，平均年齡(41.3±8.8)歲；服毒至就診時間2.1～15.6h，平均服毒至就診時間(7.8±3.6)h。對照組中男17例，女13例；年齡18～60歲，平均年齡(39.1±9.2)歲；服毒至就診時間2.5～16.3h，平均服毒至就診時間(7.5±3.4)h。所有患者及家屬均自愿參與本研究實(shí)驗(yàn)，且兩組患者性別、年齡等一般臨床資料比較均無顯著性差異(P>0.05)，臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)具有可對比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)PQ攝入量20～40mg/kg；(2)均為口服中毒患者；(3)年齡≥18歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在肺纖維化、冠心病等基礎(chǔ)疾病；(2)存在認(rèn)知功能障礙者；(3)存在口服PQ史。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)治療：充分洗胃并予以甘露醇、活性炭和蒙脫石散口服，促使患者導(dǎo)瀉排便，并給予大劑量維生素和糖皮質(zhì)激，予以保護(hù)肝腎、維持內(nèi)循環(huán)穩(wěn)定和防治并發(fā)癥等基礎(chǔ)治療。對照組在其治療基礎(chǔ)上采用HP治療，給予患者右股靜脈或頸靜脈穿刺插管，建立血流通路進(jìn)行HP治療，4h/次，1次/d。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上實(shí)施HD治療，8h/次，1次/d。于患者中毒1d和中毒20d時，取患者空腹靜脈血，靜置凝血離心分離上層血清，采用全自動生化分析儀檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)和尿酸(UA)水平。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者中毒1d和中毒20d時肝功能指標(biāo)(ALT、AST、TBIL)和腎功能指標(biāo)(BUN、Cr、UA)水平變化，比較兩組患者病死率、中毒至死亡時間及并發(fā)癥差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組病死率和中毒至死亡時間比較

兩組患者病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組中毒至死亡時間≤4d患者明顯少于對照組，中毒至死亡時間4～15d患者明顯多于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者病死率和中毒至死亡時間比較[n(%)]

2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較

中毒20d后，兩組患者ALT、AST和TBIL水平均較中毒1d時顯著降低，且觀察組明顯低于同一時間對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者ALT、AST和TBIL水平比較

2.3 兩組腎功能指標(biāo)比較

中毒20d后，兩組患者BUN、Cr和UA水平均較中毒1d時顯著降低，且觀察組明顯低于同一時間對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者BUN、Cr和UA水平比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者腎功能衰竭、血小板減少、肺纖維化和肝臟損傷發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況差異[n(%)，n=30]

3 討論

PQ又名“克無蹤”，是世界上廣泛使用的有機(jī)雜環(huán)類農(nóng)藥，用于脫葉和除草，人畜亦受其毒性影響，其口服病死率頗高，值得臨床關(guān)注，探討更佳毒性清除方案以保護(hù)患者肝腎功能、降低病死率具有重要意義[3]。

有研究指出，PQ口服吸收率為5%～15%，服用2h后即可達(dá)最大血漿濃度，6～8h即可分布于心、肝、腎、肺等全身重要器官、組織，可在機(jī)體產(chǎn)生大量自由基，造成組織器官出現(xiàn)脫脂氧化，從而對機(jī)體多臟器、多系統(tǒng)產(chǎn)生損傷，其中尤以肺損傷最為常見，肺泡受自由基影響增厚，造成出血、形成透明膜和肺纖維化等癥狀，最終導(dǎo)致呼吸衰竭，引起死亡[4～5]。本研究對所有患者均進(jìn)行洗胃可減少PQ吸收，并給予維生素、糖皮質(zhì)激素等基礎(chǔ)治療幫助減少自由基損傷，并基于倫理學(xué)考慮，所有研究患者均給予HP治療，臨床應(yīng)用可有效清除PQ。比較兩組患者病死率和中毒至死亡時間，可發(fā)現(xiàn)兩組病死率差異不明顯，但觀察組患者中毒至死亡時間明顯較長，說明HP聯(lián)合HD方案降低病死率效能有限，而可延長患者存活時間。分析其原因，可能與患者就診時間過晚有關(guān)，HP實(shí)施延遲無法阻止患者后期出現(xiàn)肺纖維化而呼吸衰竭，因此病死率無明顯降低，但由于HD治療可彌補(bǔ)HP不能糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡的特點(diǎn)，利于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，為患者機(jī)體恢復(fù)創(chuàng)造更佳環(huán)境，因此可延長患者存活時間。此外發(fā)現(xiàn)觀察組患者各并發(fā)癥發(fā)生率均較低，但兩組比較均無明顯差異，亦說明聯(lián)用HD具有一定優(yōu)勢。

肝腎是人體主要解毒器官，亦是受毒物損害的重要靶器官，喻文等[6～7]學(xué)者指出，PQ中毒可造成不同程度的肝腎功能損傷，并可隨著中毒程度升高而加重，PQ中毒患者ALT、AST、TBIL、BUN、Cr和UA等水平均較正常群體顯著升高。隨著近年來PQ中毒研究逐漸深入，有文獻(xiàn)指出，PQ中毒肝腎損害機(jī)制復(fù)雜，認(rèn)為PQ可損傷線粒體具有細(xì)胞毒性，誘導(dǎo)產(chǎn)生大量自由基與氧反應(yīng)形成超氧陰離子，對機(jī)體抗氧化作用產(chǎn)生影響，且PQ中毒產(chǎn)生的大量炎癥遞質(zhì)和細(xì)胞因子，損害肝小葉間膽管，其中毒作為不良應(yīng)激可刺激腎上腺興奮，并作用于腎小管、破壞腎小球?yàn)V過膜電荷屏障，因而造成肝腎損傷[8～9]。本研究中，可觀察到中毒20d后，兩組患者BUN、Cr和UA水平均較中毒1d時顯著降低，且觀察組各指標(biāo)水平下降趨勢更為顯著，說明聯(lián)合方案更利于改善中-重度PQ中毒肝腎功能，于患者后期恢復(fù)良好優(yōu)勢更大。究其原因，HP對清除炎癥介質(zhì)和代謝產(chǎn)物作用有限，且不能糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，而HD可持續(xù)有效清除機(jī)體代謝物和炎癥介質(zhì)，利于維持重要臟器功能，且清除毒物效用佳，有效防止PQ二次分布，減少二次重度發(fā)生，因而聯(lián)合方案更利于改善患者器官功能，有較高臨床應(yīng)用價值。

對中-重度PQ中毒患者應(yīng)用HD聯(lián)合HP方案與單純應(yīng)用HP療效相當(dāng)，但利于延長病死患者存活時間，對改善幸存者肝腎功能有較高優(yōu)勢，值得臨床應(yīng)用。