田美玲 范松麗 靳穎 唐增軍 李思思 王莉

巨大兒是指體重≥4 000 g的新生兒，國內2010—2014 年間巨大兒發(fā)生率約為8.7%[1]，近年來，隨著人們物質生活水平的提高，巨大兒發(fā)生率也隨之上升，未來幾年巨大兒可能仍是全國重要公共衛(wèi)生問題[2]。巨大兒可導致分娩時母體子宮破裂、軟產道裂傷、產程停滯、產褥期感染、剖宮產率增加，另外巨大兒在分娩過程中容易發(fā)生鎖骨骨折[3]等。研究發(fā)現，巨大兒在成長至3～4歲時更容易出現超重和肥胖[4-5]，成年后患代謝性疾病的風險升高[3]。本研究旨在了解河北省單胎活產巨大兒的發(fā)生現況及其危險因素，為臨床預防巨大兒發(fā)生、降低巨大兒出生率提供數據支持。

資料與方法

1. 資料：河北省孕婦監(jiān)測信息系統(tǒng) 2013年1月1日至2017年12月31日記錄的住院分娩信息。

2. 方法：本研究采用橫斷面研究，分析河北省單胎活產巨大兒的發(fā)生現況及其危險因素。數據來源于河北省孕婦監(jiān)測信息系統(tǒng) 2013年1月1日至2017年12月31日記錄住院分娩信息。該監(jiān)測系統(tǒng)包括河北省22個監(jiān)測點(醫(yī)院)，其中7個省市級醫(yī)院，15個縣級醫(yī)院；該監(jiān)測系統(tǒng)分布在全省15個縣(市、區(qū))，每一個地區(qū)涵蓋不同級別的醫(yī)院，每個監(jiān)測點錄入所有住院分娩的病例。數據統(tǒng)計納入2013—2017年所有出院的28周及以上的全省所有助產機構住院分娩出生的活產數，包括戶籍人口和非戶籍人口。共計255 969例，其中巨大兒(新生兒出生體重≥4 000 g)病例23 102例。錄入信息包括孕產婦基本情況，本次分娩情況、妊娠合并癥及并發(fā)癥等。該調查得到了倫理審批。

結果

1.一般情況:2013—2017年河北省28周及以上的全省所有助產機構住院分娩出生的單胎活產數，包括戶籍人口和非戶籍人口，共計255 969例，產婦平均分娩年齡為(28.0±4.5)歲；平均分娩孕周為(38.9±1.5)周，剖宮產率為51.8%(132 580/255 969)，單胎活產巨大兒發(fā)生率為9.0%(23 102/255 969)。2013—2017年巨大兒發(fā)生率分別是9.4%(4 574/48 828)、8.9%(5 253/59 014)、8.9%(3 261/36 496)、8.8%(5 210/59 127)、9.2%(4 804/52 504)，差異有統(tǒng)計學意義(圖1)。河北省各地區(qū)巨大兒發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學意義，其中邢臺地區(qū)巨大兒發(fā)生率高達13.5%；城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)巨大兒發(fā)生率分別是7.9%和10.0%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)巨大兒發(fā)生率高于城市，差異有統(tǒng)計學意義；不同級別醫(yī)院、年齡、文化程度、孕次、產次、孕周、是否過期產、是否剖宮產、是否糖尿病和新生兒性別的巨大兒發(fā)生率之間的差異均有統(tǒng)計學意義。見表1。

圖1 2013—2017年河北省巨大兒發(fā)生率分布

表1 2013—2017年河北省孕產婦巨大兒發(fā)生情況單因素分析

表1(續(xù))

2. 巨大兒發(fā)生的危險因素分析：以是否為巨大兒作為因變量，孕產次、新生兒性別、母親年齡、文化程度、孕周、有無妊娠合并糖尿病等為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示，年齡≥35歲、孕次≥2、經產婦、孕周>41周、妊娠合并糖尿病和男嬰是影響巨大兒發(fā)生的危險因素。見表2。

表2 河北省單胎活產巨大兒影響因素分析

討論

1.重視妊娠合并糖尿病患者圍產營養(yǎng)管理：中國于2014 頒布了妊娠期糖尿病的診治指南[6]，隨著對該疾病的認識，診斷率逐年提高，但對疾病控制和治療還非常不充分[7]。在本研究中，2013—2017年河北省單胎活產巨大兒發(fā)生率為9.0%。各地區(qū)單胎活產巨大兒發(fā)生率也存在差異，其中以邢臺(13.5%)、邯鄲(12.1%)、承德(10.2%)位居前三位，之后依次為唐山(9.3%)、保定(8.9%)和石家莊(7.8%)。本研究數據樣本量大而且分布在全省 15個縣(市、區(qū))，監(jiān)測點的選擇考慮到覆蓋河北省內除廊坊外的每一個地區(qū)，且涵蓋不同級別的醫(yī)院。每個監(jiān)測點錄入所有住院分娩的病例。具有人群代表性，其結果在反映河北省及各個地區(qū)巨大兒的發(fā)生率具有一定的參考價值。之前研究[8]顯示2016年河北地區(qū)孕產婦妊娠期糖尿病患病率保定為13.99%，石家莊為5.67%，唐山為3.22%，邢臺為 0.08%，邯鄲1.43%，承德0.77%，張家口為 0.06%，可能是由于邢臺、邯鄲、承德的妊娠期糖尿病診斷率非常低，沒有進行孕期的及時干預，導致巨大兒出生率增高；另外醫(yī)療資源分配存在地區(qū)差異，低級別醫(yī)院的產科醫(yī)師對巨大兒危害認識不足[8]。因此，應重視基層妊娠期糖尿病的篩查，以及圍產保健和圍產期營養(yǎng)知識的普及工作，加強對孕產婦孕婦的妊娠期營養(yǎng)運動管理，及早發(fā)現巨大兒的高危因素并給予干預。

孕產婦的人口、社會、經濟特征不同，巨大兒的發(fā)生率也不同。本研究發(fā)現，鄉(xiāng)鎮(zhèn)巨大兒發(fā)生率(10.0%)高于城市(7.9%)，提示城鄉(xiāng)水平差異可能與巨大兒發(fā)生存在關聯(lián)。社會迅速發(fā)展，人們生活水平不斷提高，對孕期營養(yǎng)給予充足重視，但由于人們文化水平及城鄉(xiāng)水平的差異，孕期營養(yǎng)觀念存在錯誤，認為孕期應始終加強營養(yǎng)，高熱量、高蛋白等不合理飲食會不同程度增加巨大兒發(fā)生風險[9]。在一、二級醫(yī)院分娩的巨大兒的發(fā)生率高于三級醫(yī)院，可能與二級醫(yī)院與三級醫(yī)院在孕婦的妊娠期管理上存在差異有關。另外，三級醫(yī)院孕期營養(yǎng)門診的開設和圍產營養(yǎng)的管理開展較早，北京大學第一醫(yī)院針對于14 188例北京地區(qū)單胎足月孕婦的臨床資料[10]進行分析發(fā)現，在設立孕期營養(yǎng)門診、加強妊娠期糖尿病篩查和管理后，巨大兒發(fā)生率有明顯下降。由此可見，加強對孕婦的妊娠期營養(yǎng)運動管理，及早發(fā)現巨大兒的高危因素并予以干預，在巨大兒發(fā)生率的降低中發(fā)揮著重要作用。

本研究發(fā)現，糖尿病與巨大兒的發(fā)生具有強相關性(OR=1.82,95%CI=1.71～1.93)。有研究顯示，未加以控制的妊娠合并糖尿病孕婦巨大兒的發(fā)生率高達50%左右[11]。母親血糖升高會引起胎兒的高胰島素血癥,而胰島素不能通過胎盤轉運,促使肝糖原沉積,蛋白質合成增加以及脂肪沉積增多,從而促進胎兒生長發(fā)育。但是胎兒各個器官的發(fā)育不對稱,對于胰島素敏感的組織,如脂肪、肌肉、心臟及肝臟的體積增大,而腦腎體積不增大,導致胎兒在宮內對于缺氧的耐受力差,容易發(fā)生肩難產; 且其對外界環(huán)境的適應能力差,導致患病率增加[12]。因此，應對孕婦行口服糖耐量篩查，及時發(fā)現妊娠糖尿病，對妊娠糖尿病孕婦進行正規(guī)的宣教及治療。

2.重視巨大兒高危妊娠的篩查和干預：本研究顯示，孕周大于41周是巨大兒發(fā)生的獨立危險因素，因此，采取有效措施預防過期產，盡量控制胎兒在宮內生長發(fā)育的時間位于正常范圍內，可以降低巨大兒的發(fā)生率。另外多次妊娠史、經產婦、高齡孕婦生育巨大兒的風險增加，這可能是由于隨著產次的增加，前次分娩導致體重滯留影響本次妊娠的體重管理。因此，應重視高齡及經產婦的體重管理，切實做好圍產期營養(yǎng)宣教。巨大兒的發(fā)生機制復雜，遺傳、環(huán)境及孕婦代謝性疾病等均可導致巨大兒的發(fā)生[13]。多項研究[9,14-15]顯示，巨大兒的發(fā)生可能與孕前體重指數、孕期增重速度、吸煙等因素有關。

3.本研究的意義：綜上所述，巨大兒的發(fā)生風險過高、妊娠合并糖尿病、高齡、孕周超過41周、多產等都是巨大兒的危險因素。因此，應加強圍產期營養(yǎng)宣教和體重管理，重視孕期保健，合理膳食，杜絕不良生活習慣；采取措施對孕期糖尿病做到早預防、早發(fā)現、規(guī)范化管理；嚴格控制終止妊娠的孕周，減少過期產，切實降低巨大兒的發(fā)生風險，保障母嬰安全。