李惠霞 趙雨晴 孫雪影 李好正

(天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市腫瘤防治重點實驗室 天津市惡性腫瘤醫(yī)學研究中心，天津 300060)

據(jù)國家癌癥中心統(tǒng)計的最新數(shù)據(jù)顯示，2015年我國食管癌的發(fā)病率為477.9/10萬，處于癌癥發(fā)病順序的第3位；死亡率為375.0/10萬，處于癌癥死亡順序的第4位[1]。有研究表明[2]食管癌患者中存在有輕、中度營養(yǎng)不良者占38.6%；重度營養(yǎng)不良者占2.7%，明顯高于其他可手術(shù)的惡性腫瘤患者。美國促進恢復(fù)學會于2018年在ASER/POQI聯(lián)合共識聲明中明確指出，營養(yǎng)不良是術(shù)后不良結(jié)果的強有力獨立預(yù)測風險因素[3]?？诜I養(yǎng)補充(Oral nutritional supplements，ONS)具有符合人體生理特點、方便、安全、經(jīng)濟、易于吸收且依從性較好等特點，是術(shù)前營養(yǎng)治療的首選途徑，適用于大多數(shù)患者[4]。一直以來，由于患者認知、營養(yǎng)補充劑口感、腹脹、腹瀉、食管癌患者本身進食困難等方面原因，導(dǎo)致食管癌患者術(shù)前ONS治療依從性并不高[5-6]。行為轉(zhuǎn)變理論(The-trans theoretical model of behavaior,TTM )[7]是指干預(yù)對象的行為在外界干預(yù)的情況下，能夠被引導(dǎo)和改變，會經(jīng)歷一個由意識到行為的過程，通過意識的改變帶動行為，最終改變原有的行為方式：變化階段劃分為前意向階段、意向階段、承諾階段、行動階段和維持階段。鑒于此，本研究通過對食管癌患者進行術(shù)前ONS時實施以健康行為改變理論為基礎(chǔ)的健康教育，以期提高患者ONS治療依從性，最終提高患者術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年9月-2020年3月入我院擬行食管癌根治術(shù)患者64例為研究對象。納入標準：(1)食管癌明確診斷、擬行手術(shù)者。(2)經(jīng)PG-SGA評分≥4分，預(yù)備術(shù)前給予ONS治療可達1～2周者。(3)腫物未完全堵塞食管可經(jīng)口接受ONS治療者。(4)自愿加入本研究者。排除標準：(1)合并其他惡性腫瘤者。(2)術(shù)前行放療、化療者。(3)ONS治療不耐受者。(4)合并甲狀腺功能亢進等代謝性或免疫性疾病者。(5)認知、精神障礙者。將患者隨機分為對照組32例和觀察組32例。本研究采用研究對象單盲法，2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 例(%)

1.2方法

1.2.1對照組 給予ONS服用的常規(guī)健康教育。包括入院健康教育、床旁O(shè)NS健康教育，內(nèi)容與觀察組一致。包括ONS基礎(chǔ)知識，正確服用ONS“3+3”法、時間、劑量等。

1.2.2觀察組 成立TTM健康教育干預(yù)管理組。健康教育干預(yù)管理組成員包括醫(yī)療組長2名、臨床營養(yǎng)師1名、護士長1名、腫瘤營養(yǎng)?？谱o士2名、護理研究生2名、責任護士7名，小組成員分工明確，緊密配合。分別負責患者疾病狀況評估、臨床培訓及教育方案的制定、實施、質(zhì)量控制、科研設(shè)計等。本研究中，《術(shù)前ONS營養(yǎng)干預(yù)管理表》和營養(yǎng)干預(yù)方案由研究者本人通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻，結(jié)合我科實際制定?；颊咴诔Ｒ?guī)健康教育的基礎(chǔ)上，由管理組護士進行一對一的ONS治療的健康教育，包括以下內(nèi)容。

1.2.2.1無意向階段、意向階段 提高認知：患者開始ONS治療前，營養(yǎng)師與腫瘤營養(yǎng)?？谱o士對患者及主要照顧者訪談15～30 min，引導(dǎo)患者及主要照顧者共同回憶ONS相關(guān)知識及正確方法。

1.2.2.2準備階段 制定“3+3”飲食管理方案：營養(yǎng)師根據(jù)訪談中患者飲食習慣、疾病導(dǎo)致的可進食狀態(tài)，如普食、軟食、半流質(zhì)、流質(zhì)飲食以及經(jīng)濟條件、營養(yǎng)評分等內(nèi)容，制定具體ONS營養(yǎng)治療方案。腫瘤營養(yǎng)?？谱o士根據(jù)訪談中患者及主要照顧者對營養(yǎng)干預(yù)的認知情況和ONS治療方案實施具體細節(jié)，進行PPT健康教育。

1.2.2.3行動階段 本研究參照中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會推薦[8]“3+3”飲食法，即每日正餐的時間分別為07∶00、12∶00、18∶30，ONS的時間分別為09∶30、15∶00、18∶30，從而形成3頓正餐加3次ONS的模式，每日ONS的總熱量不少于1 673.6～2 510.4 kJ,每次ONS口服150～300 mL。責任護士根據(jù)ONS營養(yǎng)治療方案，安排患者每餐內(nèi)容及量等，通過填寫本科室設(shè)計的《術(shù)前ONS營養(yǎng)干預(yù)管理表》給患者供指導(dǎo)；備注內(nèi)標注相關(guān)注意事項，如根據(jù)腫物堵塞食道嚴重程度指導(dǎo)患者增加食物在口腔內(nèi)咀嚼次數(shù)、僅進食食糜及流質(zhì)食物，每餐后運動30 min等。

1.2.2.4維持階段 《術(shù)前ONS營養(yǎng)干預(yù)管理表》中每種食物量以“g”為單位呈現(xiàn)，導(dǎo)致患者及家屬無法正確估算食材的大小及多少。因此，本科室購買中國居民膳食營養(yǎng)食物交換模型。該模型是專門用于醫(yī)用飲食指導(dǎo)的營養(yǎng)教學模具，每一份食物模具包括食物名稱、毛重、可食部分質(zhì)量，及包含的熱量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的含量。該模型直觀地展示了科室的《術(shù)前ONS營養(yǎng)干預(yù)管理表》中每餐食物的大小及營養(yǎng)含量。指導(dǎo)患者或家屬下載手機營養(yǎng)專用APP，指導(dǎo)記錄每餐進食內(nèi)容，之后可生成各營養(yǎng)物質(zhì)含量、熱量等，每日由責任護士進行檢查，保障患者術(shù)前ONS營養(yǎng)治療的實施。

1.3觀察指標 比較2組患者干預(yù)前、術(shù)前1 d、術(shù)后7 d的營養(yǎng)狀態(tài)指標(靜脈血標本前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白指標)。比較兩組術(shù)后首次排氣時間，術(shù)后至出院前心律失常、肺部感染、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率。對比2組患者治療依從性。依從性觀察記錄表分為非常好、較好、一般、較差4個維度?；颊咄瓿赡繕肆康?0%及以上為非常好，60%～79%為較好，40%～59%為一般，<40%為較差。依從性非常好和較好為依從性合格，一般和較差為依從性不合格。

2 結(jié)果

2.12組患者干預(yù)前營養(yǎng)狀態(tài)比較 見表2。

表2 2組患者干預(yù)前營養(yǎng)狀態(tài)比較

2.22組患者術(shù)前1 d與術(shù)后7 d營養(yǎng)狀態(tài)比較 見表3。

表3 2組患者術(shù)前1 d與術(shù)后7 d營養(yǎng)狀態(tài)比較

2.32組患者術(shù)后首次排氣時間、并發(fā)癥發(fā)生率及ONS治療依從性的比較 見表4。

表4 2組患者術(shù)后首次排氣時間、并發(fā)癥發(fā)生率及ONS治療依從性的比較 例(%)

3 討論

3.1TTM術(shù)前ONS健康教育可有效改善食管癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài) 食管癌為上消化道惡性腫瘤之一，患者由于吞咽困難、疼痛不適等原因，引起不同程度的攝食減少和消化吸收障礙，同時病變影響?zhàn)つぐ欞诺臋C械運動，可導(dǎo)致機體營養(yǎng)狀況逐步惡化[9]。食管癌手術(shù)具有創(chuàng)傷大、液體流失嚴重、禁食水時間相對較長的特點；而術(shù)前較好的營養(yǎng)狀態(tài)可提高患者免疫力及炎性應(yīng)激狀態(tài)，已受到廣大學者的關(guān)注[10-12]。本研究通過制定術(shù)前口服營養(yǎng)補充治療健康教育干預(yù)方案，提高了食管癌術(shù)前患者營養(yǎng)治療的效果，兩組患者干預(yù)前前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。通過ONS健康教育，觀察組患者術(shù)前1 d及術(shù)后7 d營養(yǎng)狀態(tài)指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這可能是因為，TTM健康教育方案通過提高患者認知進而讓患者自主接受了口服營養(yǎng)補充治療方案，提高了患者的遵醫(yī)行為及提高治療效果。

3.2TTM術(shù)前ONS健康教育可提高食管癌患者術(shù)前治療依從性 既往研究中[13-14]，胸部腫瘤患者營養(yǎng)知識及格率僅46.3%，表明胸部腫瘤患者知識缺乏、為掌握正確方法及營養(yǎng)液口感等因素導(dǎo)致營養(yǎng)支持行為依從性較差。目前 ONS 雖然已被廣泛應(yīng)用到圍手術(shù)期存在營養(yǎng)風險的消化道惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療中，但國內(nèi)外研究均表明，患者對 ONS 的依從性普遍較低[15-16]。近年來，腫瘤營養(yǎng)的逐漸發(fā)展，如何提高腫瘤患者ONS依從性備受國內(nèi)外臨床工作者所關(guān)注[17-18]，以期提高患者營養(yǎng)支持治療效果。本研究中，觀察組患者ONS治療依從性優(yōu)于對照組(P<0.05)。與相關(guān)研究結(jié)果一致[19]。分析原因，可能是該健康教育方案通過解決患者認知、ONS服用方法的環(huán)節(jié)給予強化干預(yù)，使患者及家屬認識到術(shù)前正確服用ONS的重要意義，得到較滿意效果。在干預(yù)實施過程中，團隊成員均認為提高患者認知及尊重患者飲食習慣是提高營養(yǎng)支持治療依從性的重要環(huán)節(jié)；且應(yīng)注意照顧者在營養(yǎng)干預(yù)的過程中所起到輔助、監(jiān)督、督促的積極作用。

3.3TTM術(shù)前ONS健康教育可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短排氣時間 食管癌手術(shù)操作復(fù)雜，具有創(chuàng)傷大、麻醉時間長、術(shù)后并發(fā)癥多的特點，術(shù)后早期并發(fā)癥中以心律失常及肺感染最為常見，且為影響術(shù)后康復(fù)的主要因素。本研究通過提高患者術(shù)前ONS治療依從性，改善患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)，有效降低食管癌術(shù)后患者常見并發(fā)癥心律失常、肺感染的發(fā)生率(P<0.05),也因此有效縮短術(shù)后首次排氣時間(P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果一致[20]。但本研究中，食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生未得到明顯改善P>0.05，這可能是由于該并發(fā)癥的發(fā)生受吸煙、性別、腫瘤位置、手術(shù)方法、術(shù)后感染、吻合部位、營養(yǎng)等諸多因素影響[21-23]。因此護理人員應(yīng)關(guān)注食管癌術(shù)前即進行營養(yǎng)治療的患者，給予針對性的健康教育以提高其依從性，達到提高營養(yǎng)治療的效果，為術(shù)后康復(fù)提供良好的條件，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進而加快患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，TTM健康教育方案可提高食管癌患者術(shù)前ONS的干預(yù)效果，受到臨床醫(yī)生、營養(yǎng)師、患者及家屬的認可。但本研究存在一定的局限性，如僅將照顧者作為干預(yù)過程中的一種促進因素與患者共同參與研究；但在干預(yù)過程中營養(yǎng)干預(yù)的實施者認識到主要照顧者的認知、照顧能力對營養(yǎng)干預(yù)存在較大影響。建議今后以營養(yǎng)不良患者的照顧者為研究對象展開相關(guān)研究。此外，本研究樣本量相對較小，有待進一步擴大樣本量進行研究。