殷鈺 孫彩虹

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血液科，浙江 杭州 310003)

目前血液腫瘤的發(fā)病率位于惡性腫瘤的前 10 位[1]，其中有60%的血液腫瘤患者年齡超過(guò)65歲，這一比例還會(huì)繼續(xù)增加，嚴(yán)重威脅了老年人的生命與健康[2]。同時(shí)，由于共病、功能能力以及心理和身體儲(chǔ)備方面的巨大差異，老年患者可能不能從標(biāo)準(zhǔn)治療方案中受益，需要充分考慮其合并癥或機(jī)體功能損傷等帶來(lái)的不良健康風(fēng)險(xiǎn)。為這些老年血液腫瘤患者選擇最佳治療方案是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。在這一背景下，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National comprehensive cancer network，NCCN)[2]和國(guó)際老年腫瘤學(xué)會(huì)(International society of geriatric oncology，SIOG)[3]一致推薦綜合老年學(xué)評(píng)估(Comprehensive geriatric assessment, CGA)工具，研究[4]表明CGA在老年血液腫瘤患者的功能評(píng)估、疾病篩查、診療計(jì)劃制定、療效監(jiān)測(cè)、護(hù)理管理中均發(fā)揮重要作用。為給臨床醫(yī)護(hù)人員提供借鑒，本文就CGA在國(guó)內(nèi)外老年血液腫瘤患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀作一綜述。

1 CGA的含義

CGA是一個(gè)多維度、多學(xué)科的幫助識(shí)別老年患者的身體機(jī)能、精神心理及社會(huì)功能等需求的工具[5]，旨在制定出綜合、協(xié)調(diào)的治療和護(hù)理計(jì)劃來(lái)滿足這些需求，以最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量。CGA適用于患有多種慢性疾病的衰弱老年人[6]，是識(shí)別老年綜合征的最佳方式。其中老年綜合征(Geriatric syndrome，GS)是指老年人群中常伴有的多種疾病或原因造成的一系列非特異性癥狀和體征，包括營(yíng)養(yǎng)不良、睡眠障礙、便秘、跌倒、認(rèn)知障礙、大小便失禁等癥候[7]。同時(shí)SIOG建議CGA也作為接受化學(xué)治療的老年惡性腫瘤患者制定治療和護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)。CGA核心評(píng)估內(nèi)容包括功能狀態(tài)、軀體合并癥、多重用藥、認(rèn)知能力、疲乏、營(yíng)養(yǎng)狀況、社會(huì)支持和心理狀態(tài)等領(lǐng)域[8]。國(guó)內(nèi)研究中以“中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)”2017年版《老年綜合評(píng)估技術(shù)應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》為主[9]，專家建議綜合醫(yī)院或老年病專科醫(yī)院均開展全面、詳細(xì)的老年綜合評(píng)估工作。

2 老年血液腫瘤患者的CGA評(píng)估工具及領(lǐng)域

2.1CGA標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估 (1)軀體功能狀態(tài):包括自我報(bào)告和客觀測(cè)量2種形式，自我報(bào)告常采用日常活動(dòng)量表(ADL)和工具性日常生活活動(dòng)量表(IADL)[10]。客觀測(cè)量工具包括：簡(jiǎn)易體能狀況量表(Short physical performance battery ，SPPB)[11]和握力測(cè)試，其中SPPB包括進(jìn)行起立-行走測(cè)試法(Timed up and go test，TUGT)、5次起坐試驗(yàn)、4 m步速測(cè)量及半足站立平衡試驗(yàn)。傳統(tǒng)的評(píng)估“表現(xiàn)狀態(tài)”的工具還包括：體力狀況(PS)、Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分(KPS)、美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(Eastern cooperative oncology group, ECOG)體能評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：KPS一般要求≥70分，PS和ECOG評(píng)分一般要求≤2分才考慮化學(xué)治療[12]。(2)營(yíng)養(yǎng)狀況:多采用簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表(MNA-SF)，總分14分，≥12分為營(yíng)養(yǎng)狀況良好，8～11分為可能存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，≤7分為營(yíng)養(yǎng)不良[13]。(3)認(rèn)知功能:簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的檢測(cè)認(rèn)知狀態(tài)的工具，MMSE按受教育程度分層：文盲≤17分，小學(xué)≤20分，中學(xué)或以上組≤24分，定為認(rèn)知功能障礙，27～30分通常被認(rèn)為是正常的認(rèn)知功能[14]。此外簡(jiǎn)易智力狀態(tài)評(píng)估量表(Mini-Cog)更適用于文盲患者。(4)心理情緒: 在亞洲人群中較常用的老年抑郁量表(GDS-15版本)是評(píng)估老年患者過(guò)去1周內(nèi)抑郁狀況的有效工具，GDS總分15分，GDS≥5分為異常[15]。此外抑郁篩查量表(PHQ-9)也能有效地篩查惡性腫瘤患者的抑郁狀況[16]。(5)共病負(fù)荷:對(duì)于老年血液腫瘤患者，多采用專業(yè)的造血干細(xì)胞移植共病指數(shù)(Hematopoietic cell transplantation comorbidity index，HCT-CI)或Charlson共病指數(shù)(Charlson comorbidity index，CCI)進(jìn)行評(píng)估。HCT-CI總分24分，≤1分為正常，>1分為異常，分?jǐn)?shù)越高，共病負(fù)荷越重[17]。CCI是以臨床結(jié)局為導(dǎo)向的共病量表，已被證明對(duì)多種疾病患者短期和長(zhǎng)期死亡率具有較好的預(yù)測(cè)作用，CCI≤2 分為低共病組，CCI>2分為高共病組[18]。(6)其他評(píng)估內(nèi)容：多重用藥評(píng)估、社會(huì)支持評(píng)估、居住環(huán)境評(píng)估、老年綜合征。國(guó)內(nèi)研究中全套CGA評(píng)估的完成時(shí)間是10～30 min，完成率高達(dá)97.6%[19]。在評(píng)估形式上，國(guó)內(nèi)外學(xué)者正致力于將CGA與移動(dòng)手持電腦設(shè)備(Personal digital assistant，PDA)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)CGA評(píng)估電子化、信息化[20]。

通過(guò)回顧C(jī)GA的評(píng)估領(lǐng)域，不難發(fā)現(xiàn)其單個(gè)領(lǐng)域的量表大多比較成熟，因此大多研究常采用單量表整合成冊(cè)后經(jīng)專家小組討論、審核修改的形式，形成標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具。CGA標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有2種，一種是CGA可將患者分為“適合”“不適合/衰弱” (CGA≥2項(xiàng)異常)2類[21]。越來(lái)越多的證據(jù)表明[22]，由CGA確定的老年人不適合/衰弱是血液惡性腫瘤中死亡率和治療相關(guān)毒性的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。另一種是CGA分為3級(jí)[23]: 功能良好、功能部分受損和功能重度損傷：功能良好者可接受常規(guī)治療，功能部分受損者應(yīng)實(shí)施個(gè)體化治療及適當(dāng)?shù)闹С种委?，功能重度損傷者只能接受支持治療。

2.2CGA的綜合評(píng)估工具 國(guó)外常用的綜合評(píng)估工具包括美國(guó)老年人資源與服務(wù)多維評(píng)估問(wèn)卷(OMFAQ)、多水平評(píng)估量表(MAI)、老年評(píng)估系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)(Easy-Care Standard)；國(guó)內(nèi)的老年綜合評(píng)估工具有：中國(guó)老年人健康綜合功能評(píng)價(jià)量表和老年健康綜合評(píng)估量表，二者均缺乏大樣本人群調(diào)查的信效度檢驗(yàn)，尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[22]。專用于老年血液腫瘤患者的綜合評(píng)估工具目前僅有Bonanad等[24]血液病學(xué)和老年病學(xué)專家組設(shè)計(jì)的血液病學(xué)老年人評(píng)估工具(the Geriatric assessment in hematology，GAH)，適用于年齡≥65歲的血液腫瘤患者，共30個(gè)條目，8個(gè)維度，包括用藥、步速、情緒、日常活動(dòng)、主觀健康狀況、營(yíng)養(yǎng)、精神狀況和合并癥；每個(gè)維度分為0或1分，總分從0分(最佳狀態(tài))到8分(最差狀態(tài))，Cronbach′s α系數(shù)為 0.610，重測(cè)信度為 0.659～0.928，尚無(wú)漢化版。

3 CGA在老年血液腫瘤患者中的應(yīng)用

3.1全面評(píng)估老年血液腫瘤患者生理和功能狀態(tài) Hamaker等[25]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)以“CGA”和“血液系統(tǒng)腫瘤”為關(guān)鍵詞檢索(截止到2013年6月21日)，納入的57%的研究提示年齡與死亡率相關(guān)；但若納入CGA參數(shù)進(jìn)行多因素分析后，僅14% 的研究仍提示年齡與死亡率有關(guān)，明顯削弱了年齡作為預(yù)后因素的重要性；而CGA參數(shù)，如共病、身體機(jī)能和營(yíng)養(yǎng)分別在50%、 75%和67%的研究中提示與死亡率有關(guān)。Scheepers等[26]在Hamaker等的基礎(chǔ)上，更新檢索了2013年1月1日-2020年1月20日的最新應(yīng)用證據(jù)，發(fā)現(xiàn)CGA在老年血液腫瘤患者中的應(yīng)用研究范圍有了進(jìn)一步的擴(kuò)大，包含急性髓性白血病(AML)、骨髓增生異常綜合征(MDS)、慢性淋巴細(xì)胞性白血病(CLL)、非霍奇金淋巴瘤(NHL)、多發(fā)性骨髓瘤(MM)等。

國(guó)內(nèi)吳琪等[19]開展了CGA在老年AML患者中應(yīng)用的多中心、前瞻性研究，CGA包括ADL、IADL、MNA-SF、MMSE、GDS、HCT-CI，ECOG體能評(píng)分，結(jié)果表明：83例患者的中位CGA量表異常個(gè)數(shù)為2(0～6)個(gè)，在46例EC0G體能評(píng)估正常的患者中，仍有32例患者存在≥1個(gè)CGA量表異常。劉輝等[27]研究表明近一半老年NHL患者存在CGA受損，并且單一的ECOG評(píng)分會(huì)低估老年NHL患者功能受損程度。以上很好地說(shuō)明了CGA相較于年齡和表現(xiàn)狀態(tài)，是一項(xiàng)更敏感、全面的評(píng)估工具。

3.2有利于幫助制定和調(diào)整治療計(jì)劃 傳統(tǒng)的治療主要基于疾病生物學(xué)和表現(xiàn)狀態(tài)，但并不能反映出老年血液腫瘤患者的合并癥、功能依賴或社會(huì)心理問(wèn)題。對(duì)老年血液腫瘤患者進(jìn)行治療前CGA評(píng)估的意義是：引導(dǎo)臨床醫(yī)生根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度、合并的基礎(chǔ)疾病、重要的預(yù)后因素以及家庭支持和經(jīng)濟(jì)狀況來(lái)制定適合的個(gè)體化治療方案[23]。治療過(guò)程中，CGA的益處[3,28]主要包括預(yù)測(cè)可能無(wú)法從治療中受益的人從而采取姑息治療，同時(shí)識(shí)別出健康的老年患者，這些患者能受益于標(biāo)準(zhǔn)的免疫化療，而不需要減少不必要的劑量，以防止癌癥的過(guò)度治療和治療不足，延長(zhǎng)生存期。Hamaker等[29]結(jié)果表明，CGA修改了8%～54%腫瘤患者的治療計(jì)劃，提高了治療成功率。Sourdet等[28]的橫斷面研究結(jié)果表明，低體能、營(yíng)養(yǎng)不良和認(rèn)知障礙(MMSE評(píng)分)與老年癌癥患者治療計(jì)劃的改變密切相關(guān)。國(guó)外研究[30]中CGA評(píng)估也顯示日常生活能力差、認(rèn)知障礙或身體機(jī)能受損的MDS患者完成的阿扎胞苷周期顯著少于無(wú)CGA缺陷患者，與IADL獨(dú)立患者相比，IADL依賴患者的生存期明顯較差，可能的原因是IADL依賴患者因反復(fù)感染，住院時(shí)間延長(zhǎng)或耐受性差而停止治療。

近年來(lái)，患有MDS或AML的老年患者接受造血干細(xì)胞移植治療的比例有所增加，可能的原因是年齡限制的擴(kuò)大[26]，臨床上對(duì)這一類老年人通常先進(jìn)行強(qiáng)化治療后移植。AML的誘導(dǎo)化療階段，CGA中IADL和步態(tài)速度[31]可能是生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)；移植階段，CGA具有預(yù)測(cè)50歲及以上患者同種異體造血干細(xì)胞移植(AlloHCT)療效的能力，其中IADL是移植前評(píng)估功能狀態(tài)和預(yù)后的重要指標(biāo)，與死亡率相關(guān)[32]。而老年急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)患者的治療方案通常包含長(zhǎng)期類固醇和化學(xué)療法以預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵。類固醇與多種副作用相關(guān)，例如高血糖、高血壓、肌肉質(zhì)量下降和認(rèn)知功能障礙。CGA可用于建立基線認(rèn)知和身體機(jī)能，也可用于縱向監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)；在確定中樞神經(jīng)系統(tǒng)鞘內(nèi)治療的方案和次數(shù)時(shí)，基于CGA的風(fēng)險(xiǎn)適應(yīng)療法也可能會(huì)有所幫助[33]。因此，CGA有利于幫助臨床醫(yī)生選擇患者適合的化療方案周期數(shù)、給藥劑量和途徑，在改善預(yù)后的同時(shí)減少不良反應(yīng)，讓患者能夠最大獲益。

3.3有利于預(yù)測(cè)療效和評(píng)估預(yù)后 Gay F等[34]分析了1 175例MM患者，指出老年MM患者的預(yù)期存活時(shí)間可能比年輕人短，治療的目的更傾向于改善癥狀，提高生活質(zhì)量，過(guò)于追求最佳療效會(huì)使得不良反應(yīng)增加，引起不良預(yù)后，CGA的提出很符合這一治療理念。目前對(duì)MM預(yù)后主要靠國(guó)際分期體系(ISS)評(píng)分和Durie-Salmon(DS)評(píng)分系統(tǒng)，相對(duì)客觀但不夠全面，特別對(duì)老年人，有學(xué)者認(rèn)為將ISS-CGA聯(lián)合對(duì)MM患者的評(píng)估可能更有效[35]。在3～12個(gè)月的隨訪中，CGA還增加了患者存活并在家中生存的可能性[36]。

CGA還有利于識(shí)別出在常規(guī)評(píng)估中通常不能發(fā)現(xiàn)的健康問(wèn)題和不良事件，如跌倒、譫妄、自理能力下降和化療毒性反應(yīng)等[37]。Heidi D Klepin 等[38]研究表明在CGA變量中，認(rèn)知功能和身體機(jī)能均與生存率(OS)相關(guān)，提出針對(duì)身體和認(rèn)知功能的干預(yù)措施可能會(huì)提高治療耐受性。Lin R J等[39]研究也發(fā)現(xiàn)應(yīng)用治療前的CGA可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的生存率以及與治療相關(guān)的毒性，表明其在指導(dǎo)總體治療決策中的潛在作用。

綜上所述，CGA是老年醫(yī)學(xué)的重要組成部分，能夠全面反映老年血液腫瘤患者的綜合功能狀態(tài)，幫助醫(yī)護(hù)人員做出適合患者的臨床治療決策，提高其生命質(zhì)量。CGA所涵蓋的領(lǐng)域眾多，國(guó)內(nèi)尚未建立CGA的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的評(píng)估體系，處于摸索階段。因此，在獲得中國(guó)老年血液腫瘤患者CGA評(píng)分基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的同時(shí)，探索開展大量前瞻性的老年血液腫瘤患者CGA分層治療的隨機(jī)對(duì)照研究是接下來(lái)的努力方向。