任秀紅 田文文 危志剛 蘇娟 于洪存

(山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,山東 濟南 250014)

肺結節(jié)微波消融術(Microwave ablation，MWA)是一種利用熱消融技術進行局部治療的手段。CT引導下MWA更精準，患者恢復快，痛苦少，已越來越受到關注[1]。皮下氣腫是肺結節(jié)微波消融術后少見并發(fā)癥之一，約占6.7%[2],并發(fā)大范圍皮下氣腫罕見，其影響肺的通氣功能和生活質(zhì)量， 嚴重者可危及患者生命[3]。我院2020年 7 月收治 1 例83歲高齡肺結節(jié)患者，行右肺結節(jié)穿刺活檢加局部微波消融術；術后出現(xiàn)大量皮下氣腫，從頭皮至陰囊遍布皮下氣體，約占體表面積55%。經(jīng)上胸部皮膚切開及其他相關治療及積極護理，皮下氣腫消失?，F(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者，男性，83歲，查體發(fā)現(xiàn)右上肺結節(jié)2年余，近期復查病變增大，為行微波消融術于2020年7月6日入院。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏78次/min，呼吸18次/min，血壓143/80 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),血氧飽和度98%。2020年7月8日CT檢查示右肺上葉異常密度結節(jié)，邊緣欠清，最大截面直徑大小約2.3 cm×1.5 cm,考慮肺癌可能。2020年7月10日行CT引導下右肺結節(jié)穿刺活檢加局部微波消融術。術后第1天，患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰中帶血；CT示右側少量胸腔積液，右上肺炎。2020年7月19日(術后第9天)，患者劇烈咳嗽后出現(xiàn)胸悶、憋氣，胸部及頸部輕度腫脹，觸診皮膚局部呈握雪感。即行胸部CT檢查示：縱隔、胸壁及頸部皮下氣腫，胸膜皮下瘺。于右側鎖骨中線第二肋間插入無菌針頭排氣，可見減輕，但皮下氣腫癥狀反復出現(xiàn)。2020年7月22日(術后第12天)，患者皮下氣腫加重，向頭頸、面部、前胸、后背、腰部及陰囊部擴大，睜眼困難，胸悶憋氣。頸胸腰部明顯增粗，檢查顯示頸胸腰部寬度較消融治療前分別增加4.46 cm、3.59 cm和2.83 cm，雙側陰囊腫脹?；继幤つw光滑膨脹，部分發(fā)亮；面部及眼瞼腫脹，睜眼困難；胸腹部觸診握雪感及捻發(fā)音明顯，皮下組織氣腫范圍約達體表面積55%。經(jīng)胸外科醫(yī)師會診后，于雙側鎖骨中線第2肋間皮膚切開排氣，切口約2 cm，并聯(lián)合手法擠壓驅(qū)氣至切口處排氣。之后腫脹皮膚逐漸松弛，氣腫逐漸縮小，皮皺出現(xiàn)。切口排氣后第3天，患者正常睜眼，皮下氣腫癥狀明顯減輕。2020年8月20日(術后第32天)患者皮下氣腫完全消失，CT提示胸膜皮下瘺閉合。

2 原因分析

2.1穿刺點位置 該患者靶結節(jié)病灶位于右肺上葉，體表定位點第1點位于后正中線右側旁開4.6 cm與第四肋間交點，靶皮距8.7 cm；第2點后位于正中線右側旁開5.6 cm與第4肋間交點，靶皮距6.3 cm。穿刺取活檢后對靶病變進行消融。消融時間長，多針操作，造成臟壁層胸膜局部破損，導致含氣肺組織與皮下組織間瘺道形成，進而形成嚴重的皮下氣腫。

2.2肺內(nèi)壓力增高 右肺結節(jié)消融術后，患者肺部炎癥，導致劇烈咳嗽，瞬間胸腔壓力增大，大量氣體自穿刺點進入皮下組織；肺內(nèi)壓增高，肺泡膨脹破裂，部分氣體沿血管周圍進入肺門和縱隔內(nèi)，縱隔內(nèi)積氣沿血管,喉頭周圍及頸深筋膜向上至頸部,頭面部,引起皮下氣腫[4]。

2.3患者高齡 患者皮膚松弛，皮下組織潛在間隙增大，氣體易進入和廣泛擴散。既往患者有老年性肺氣腫，術后用力咳嗽、排便，胸腹壓力增大，肺泡破裂，使部分氣體由瘺管進入皮下，導致皮下氣腫反復或加重[5]；有肺結核病史,有纖維灶和鈣化灶，胸膜肥厚，導致肺內(nèi)局部組織硬化，并對臨近肺組織產(chǎn)生牽拉，影響局部肺組織的正?；顒佣?呼吸功能；老年營養(yǎng)吸收下降，傷口愈合期延長。

3 護理

3.1一般護理 給予患者術后舒適臥位，絕對臥床休息。觀察皮膚受壓情況，穿刺點有無滲血滲液，置管引流狀況等；術后給予高維生素、高纖維素、清淡飲食，保持腸道順暢，避免用力屏氣大便而增高腹壓進而加重皮下氣腫。

3.2嚴密觀察生命體征變化，詳細記錄 持續(xù)心電監(jiān)測24 h，注意患者有無胸悶、胸痛、咳嗽、呼吸困難等。嚴密觀察患者皮下氣腫的變化，并做好記錄。

3.3持續(xù)吸氧 根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)氧流量，定期監(jiān)測指脈氧，確保血氧飽和度≥95%；減少不必要的活動，必要時給予緩瀉劑，加放床檔保護，防止墜床。

3.4心理護理 避免患者焦慮、恐懼，應用親切鼓勵的語言主動與患者交流，傾聽患者的訴求，給予幫助與安慰；滿足其合理的生理需求，消除其顧慮與思想包袱。與家屬密切溝通，做好時時病情觀察和告知。

3.5皮下氣腫處理

3.5.1無菌針頭穿刺擠壓排氣 每日用記號筆標記患者皮下氣腫的范圍，并在標記線上標注日期和時間，以便觀察皮下氣腫的消退情況?；颊哳^頸、顏面部和上肢氣腫，嚴格皮膚消毒后采用20 mL注射器針頭穿刺，從肢體遠端開始，用力擠壓驅(qū)趕氣體向針頭或切口處移行，以促進皮下氣體排出。每2～4 h 1次，每次10 min。

3.5.2切口擠壓驅(qū)趕排氣 患者軀干部皮下氣腫，在嚴格無菌操作下，采取右鎖骨中線第二肋間皮膚最彭處切口擠壓驅(qū)趕氣體的方法擠壓驅(qū)氣治療[6]。每次擠壓完畢后再給予消毒傷口，用無菌紗布覆蓋。擠壓時可以手心涂抹潤膚油，順著一個方向，用手掌與手指定時沿氣腫下方，自下而上擠壓皮膚；擠壓力度適中，患者耐受為宜，以防造成皮膚損傷。每4～6 h 1次，每天4～6次，每次10 min。每次擠壓后給予胸帶加壓包扎加快皮下氣腫吸收。密切觀察皮下氣腫的范圍，如有擴大即時告知醫(yī)師。

3.5.3陰囊部皮下氣腫護理 應充分暴露，每日碘伏棉球消毒2次，保持患者會陰部皮膚清潔干燥；應用支被架支撐被服，減少摩擦，用柔軟毛巾墊高，防止陰囊下垂。

3.5.4抗菌消炎 遵醫(yī)囑應用抗生素控制患者肺部感染，霧化吸入盡量避免用力咳嗽、咳痰，促進傷口愈合。

綜上所述，肺結節(jié)微波消融術后患者，發(fā)生遲發(fā)性大量皮下氣腫較罕見，及時行皮膚切開有助于改善癥狀。其他如指導患者有效咳嗽加切口擠壓驅(qū)趕排氣，同時通過氧療等處理方式有助于皮下氣腫的吸收。