張華甫

(天津市兒童醫(yī)院 天津大學(xué)兒童醫(yī)院護(hù)理部，天津 300134)

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)(Peripherally inserted central catheter，PICC)是將中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺置入，使其頂端位于上腔靜脈內(nèi)或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管置入術(shù)，是目前腫瘤護(hù)理領(lǐng)域較為先進(jìn)的導(dǎo)管護(hù)理技術(shù)，從上世紀(jì)90年代初該技術(shù)開(kāi)始引進(jìn)到我國(guó)[1]。因其對(duì)血管損傷小、置管成功率高、留置時(shí)間長(zhǎng)、能提供穩(wěn)定的靜脈輸液等優(yōu)勢(shì)，目前已在醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤患者化療中廣泛應(yīng)用[2]。由于PICC帶管時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)管的護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到導(dǎo)管留置時(shí)間和靜脈炎、堵管、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。而并發(fā)癥是影響 PICC留置時(shí)間的最重要因素。置管時(shí)間的長(zhǎng)短與置管操作、患者及其家屬對(duì)導(dǎo)管日常維護(hù)知識(shí)的掌握是否得當(dāng)有關(guān)，其直接影響患者的并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而會(huì)影響患者的生活質(zhì)量。實(shí)證研究結(jié)果顯示，自我管理可改善慢病患者的健康狀況、健康行為，降低衛(wèi)生服務(wù)利用度，提高患者生活質(zhì)量[3-4]。而生活質(zhì)量的提高有助于患者軀體功能、角色功能、情緒功能恢復(fù)，進(jìn)而提高自我認(rèn)知和護(hù)理能力[5]。本研究旨在對(duì)留置PICC導(dǎo)管腫瘤患者的生活質(zhì)量狀況和自我管理能力水平進(jìn)行調(diào)查，并分析兩者相關(guān)性，為留置PICC導(dǎo)管腫瘤患者改善其生活質(zhì)量，提高自我管理能力提供依據(jù)。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2019年11月-2020年2月在天津市3所三級(jí)甲等醫(yī)院PICC專科護(hù)理門診接受維護(hù)的307例PICC帶管患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)PICC帶管時(shí)長(zhǎng)≥1個(gè)月。(2)確診為惡性腫瘤。(3)年齡≥18周歲。(4)無(wú)認(rèn)知與溝通障礙。(5)能獨(dú)立完成調(diào)查，且自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有精神病史或認(rèn)知功能障礙的患者。(2)合并有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者。(3)因其他原因無(wú)法完成調(diào)查者。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法 采用橫斷面調(diào)查的方法，在PICC?？谱o(hù)理門診等候區(qū)，取得知情同意后，向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者發(fā)放量表，用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)指導(dǎo)患者填寫問(wèn)卷。研究對(duì)象獨(dú)立填寫問(wèn)卷，填寫過(guò)程中如有疑問(wèn)，研究者立即給予解釋。填寫完畢后研究者現(xiàn)場(chǎng)檢查問(wèn)卷填寫情況，若有遺漏項(xiàng)立即請(qǐng)患者補(bǔ)填，保證問(wèn)卷的完整性和準(zhǔn)確性。研究者確認(rèn)無(wú)誤后立即收回。正式調(diào)查之前對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的34例患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查。共發(fā)放問(wèn)卷310份，回收問(wèn)卷307份，回收率為99.03%。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)問(wèn)卷均有效，有效率為100%。

1.2.2調(diào)查工具

1.2.2.1一般資料調(diào)查表 采用自行設(shè)計(jì)的一般情況調(diào)查表，內(nèi)容包括患者年齡、性別、文化程度、疾病診斷、導(dǎo)管置入時(shí)間等。

1.2.2.2癌癥生活質(zhì)量量表[6](QLQ-C30) 該量表由歐洲癌癥研究與治療機(jī)構(gòu)(European organization for research and treatment of cancer，EORTC)研制，是一種國(guó)際化的、跨文化測(cè)量工具，被成熟運(yùn)用于許多種癌癥患者臨床研究中。唐政等[7]采用QLQ-C30對(duì)1 956例女性乳腺癌康復(fù)期患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，信效度檢測(cè)結(jié)果：Cronbach′s α=0.988，分半信度Cronbach′s α1=0.973，Cronbach′s α2=0.983，KMO=0.989。說(shuō)明該量表信度效度均很好。QLQ--C30為自我報(bào)告的形式，共有30項(xiàng)條目，包括5項(xiàng)功能量表(認(rèn)知的、角色的、軀體的、情緒的、社會(huì)的)，3 項(xiàng)癥狀量表(惡心/嘔吐、疼痛、疲乏)，6 項(xiàng)單項(xiàng)測(cè)定條目(失眠、呼吸困難、經(jīng)濟(jì)影響、食欲喪失、腹瀉、便秘)，1 項(xiàng)整體健康與生活質(zhì)量表。條目評(píng)定總共分為 4 級(jí)(1：完全沒(méi)有；2：有一點(diǎn)；3：相當(dāng)；4：非常)，7 級(jí)(1表示很差；7表示很好，中間隨數(shù)字增加，程度遞增)。所有項(xiàng)目原始分均經(jīng)過(guò) 0～100 分的轉(zhuǎn)換，功能量表得分越高，該項(xiàng)功能就越好；癥狀量表的得分越高，該項(xiàng)癥狀就越明顯；單項(xiàng)量表得分越低，該項(xiàng)障礙就越??；其整體健康和整體生活質(zhì)量量表得分越高，整體情況越好[5]。

1.2.2.3腫瘤患者PICC自我管理能力量表(Cancer patients PICC self-management scale，CPPSM) 由劉春麗等[8]編制，量表重測(cè)信度為0.946，Cronbach′s α為0.874。得分35～175分，包括日常導(dǎo)管觀察、帶管日常生活、維護(hù)依從性、導(dǎo)管管理信心、導(dǎo)管異常情況處理、信息獲取、帶管運(yùn)動(dòng)7個(gè)維度共35個(gè)條目。采用 Likert 5級(jí)評(píng)分法：“5”“4”“3”“2”“1”分別表示“完全做到”“多數(shù)做到”“少數(shù)做到”“很少做到”“完全沒(méi)有做到”。得分分為三個(gè)等級(jí)：<108分為“較差”，108～144分為“中等”，>144為“較好”。

2 結(jié)果

2.1研究對(duì)象一般資料 307例患者中男性98例，女性209例，年齡20～80歲(55.40±11.43)歲，帶管時(shí)長(zhǎng)1～420 d(99.72±13.91)d。其他一般資料和疾病相關(guān)資料見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象一般資料(n=307)

2.2留置PICC導(dǎo)管腫瘤患者QLQ-C30各維度得分 見(jiàn)表2。

表2 留置PICC導(dǎo)管腫瘤患者QLQ-C30各維度得分

2.3留置PICC導(dǎo)管腫瘤患者生活質(zhì)量狀況與一般資料的相關(guān)性 單因素方差分析結(jié)果顯示，留置PICC導(dǎo)管腫瘤患者生活質(zhì)量：男性高于女性(P<0.05)；由配偶照顧、在市區(qū)居住、初次置管、結(jié)直腸癌患者、家庭人均月收入在3 001～5 000元、維護(hù)地離家近的患者得分較高(P均<0.05)；文化程度越高，生活質(zhì)量得分越高(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 留置PICC導(dǎo)管腫瘤患者生活質(zhì)量狀況與一般資料的相關(guān)性(有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目)

2.4留置PICC導(dǎo)管腫瘤患者自我管理能力水平得分 見(jiàn)表4。

表4 留置PICC導(dǎo)管腫瘤患者自我管理能力水平得分 分

2.5留置PICC導(dǎo)管腫瘤患者生活質(zhì)量與自我管理能力水平的相關(guān)性 留置PICC導(dǎo)管腫瘤患者總健康狀況與自我管理總分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.286(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 留置PICC導(dǎo)管腫瘤患者生活質(zhì)量與自我管理能力水平的相關(guān)性

3 討論

3.1留置PICC導(dǎo)管腫瘤患者生活質(zhì)量現(xiàn)狀分析 生活質(zhì)量，又稱生存質(zhì)量(Quality of life)，于1950年由美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家 Calbalbraith首先提出，是指生活在不同文化與價(jià)值體系里個(gè)人對(duì)其標(biāo)準(zhǔn)、期望、目標(biāo)、關(guān)注問(wèn)題及有關(guān)生存狀態(tài)的體驗(yàn)[9]。生活質(zhì)量蘊(yùn)含了豐富內(nèi)涵，包括了個(gè)體的心理狀況、社會(huì)關(guān)系、生理健康、個(gè)人信仰、獨(dú)立能力、滿意度以及和周圍環(huán)境之間的關(guān)系。本研究中患者總體生活質(zhì)量得分(73.37±21.05)分，各功能維度得分均高于蔡芳芳等[5]的研究結(jié)果，癥狀得分低于其研究結(jié)果。功能量表得分越高，說(shuō)明該項(xiàng)功能越好，癥狀量表得分越高，說(shuō)明該項(xiàng)癥狀越明顯，整體健康量表得分越高，說(shuō)明整體情況越好。統(tǒng)計(jì)結(jié)果說(shuō)明本研究患者總體生活質(zhì)量狀況優(yōu)于蔡芳芳等[10]研究中的腫瘤患者。分析原因：一方面可能與本研究所在地區(qū)整體水平有關(guān)，本研究93.48%的患者來(lái)自在直轄市天津，地區(qū)整體經(jīng)濟(jì)水平、?？谱o(hù)理門診規(guī)范程度要高于一般二線城市。另一方面可能與患者自身情況有關(guān)。本研究乳腺癌患者占47.56%，64.19%的患者家庭人均月收入在3 000元以上，56%患者維護(hù)地距家較近，69.06%的患者由配偶照護(hù)，且患者均能享受醫(yī)保報(bào)銷政策。因此患者家庭經(jīng)濟(jì)條件和支持系統(tǒng)較好，可以改善患者的心理健康，從而促進(jìn)患者的生理健康，進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量。

3.2留置PICC導(dǎo)管腫瘤患者生活質(zhì)量影響因素分析 蔡芳芳等[10]研究結(jié)果表明，影響乳腺癌PICC置管患者生活質(zhì)量的因素有很多，包括年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、婚姻狀況以及文化程度等。本研究結(jié)果顯示，留置PICC導(dǎo)管腫瘤患者生活質(zhì)量，男性高于女性；由配偶照顧、在市區(qū)居住、初次置管、家庭人均月收入在中上水平(3 000元以上)患者得分較高(P均<0.05)；文化程度越高，生活質(zhì)量得分越高(P<0.05)。與蔡芳芳等[10]研究結(jié)果基本一致。李芃等[11]對(duì)433例PICC帶管患者調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，46.2%的患者反饋社區(qū)附近沒(méi)有可以提供服務(wù)的PICC護(hù)理門診，需要返回原置管醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)，在體力、物力、經(jīng)濟(jì)上造成一定負(fù)擔(dān)。本研究也同樣說(shuō)明維護(hù)地離家近的患者得分較高。在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)發(fā)達(dá)的歐美國(guó)家，PICC帶管患者的導(dǎo)管維護(hù)主要由社區(qū)護(hù)士完成，患者可就近選擇維護(hù)站點(diǎn)[12]。但是由于我國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展不均衡，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或是處理PICC導(dǎo)管相關(guān)問(wèn)題，導(dǎo)致患者不得不返回原置管醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)[13]。2019年，國(guó)家衛(wèi)健委辦公廳下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》，將北京、天津等6省市作為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)省份，重點(diǎn)對(duì)高齡或失能老人、終末患者等行動(dòng)不便的人群提供居家護(hù)理服務(wù)，其中PICC維護(hù)也被列入服務(wù)項(xiàng)目[14]。因此,各省市一方面應(yīng)加強(qiáng)區(qū)域化的PICC專科護(hù)理門診建設(shè)，另一方面應(yīng)加快“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，為行動(dòng)不便的居家患者提供上門服務(wù)，以為患者提供更便捷、專業(yè)的服務(wù)。

3.3留置PICC導(dǎo)管腫瘤患者生活質(zhì)量與自我管理能力水平的相關(guān)性分析 自我管理指的是患者在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個(gè)人承擔(dān)一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動(dòng)[15]。PICC自我管理是指在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，患者通過(guò)加強(qiáng)PICC日常導(dǎo)管觀察、帶管運(yùn)動(dòng)管理、日常導(dǎo)管維護(hù)、導(dǎo)管異常情況應(yīng)對(duì)等，樹(shù)立導(dǎo)管管理的信心，降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[8]。由于PICC帶管時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)管的護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到導(dǎo)管留置時(shí)間和靜脈炎、堵管、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，患者在住院或居家期間自我管理能力顯得尤為重要[16]。本研究留置PICC導(dǎo)管腫瘤患者自我管理能力水平得分為100～175分(150.95±15.29)分，其中“較好”水平210例(68.40%)，“中等”水平92例(29.97%)，“較差”水平5例(163%)。總體得分略低于劉春麗等[17]研究中提到上海市2所三級(jí)甲等醫(yī)院的209名PICC置管腫瘤患者，其總分為(151.37±18.55)分。分析原因，可能是由于上?？傮w經(jīng)濟(jì)水平高于天津[18]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供的服務(wù)更加便捷，患者居家期間自我護(hù)理能力更高。相關(guān)性統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果：留置PICC導(dǎo)管腫瘤患者總健康狀況與自我管理總分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.286(P<0.05)，這說(shuō)明患者自我管理能力越好，生活質(zhì)量水平越高。

綜上所述，留置PICC導(dǎo)管腫瘤患者生活質(zhì)量與其自我管理能力水平密切相關(guān)；自我管理能力水平越高，生活質(zhì)量越好。提高患者的自我管理能力，有利于患者掌握自我管理技能和促進(jìn)其行為改善，采取積極的態(tài)度應(yīng)對(duì)疾病。因此，護(hù)理人員應(yīng)重視患者攜管期間居家護(hù)理的需求，建立醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，通過(guò)對(duì)各級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士加強(qiáng) PICC置管維護(hù)的培訓(xùn)，必要時(shí)對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)參與維護(hù)，提高患者管路維護(hù)的依從性，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。