許婷 趙麗金 王珂

(同濟大學(xué)附屬第一婦嬰保健院新生兒科，上海 201204)

早產(chǎn)兒特指出生胎齡小于37周的新生兒。我國目前早產(chǎn)兒出生率接近10%，且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[1-2]。合理的營養(yǎng)支持是早產(chǎn)兒高存活率的關(guān)鍵，其不僅關(guān)系到短期的生長情況及合并癥轉(zhuǎn)歸，也直接影響到遠(yuǎn)期預(yù)后[3]。根據(jù)《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》推薦，新生兒首選母乳喂養(yǎng)，尤其是早產(chǎn)兒[4]。然而，由于多種限制性因素，母乳的獲得率較低，早產(chǎn)兒配方奶和母乳的混合喂養(yǎng)在實際臨床工作中成為常態(tài)[5]。雖然我國指南全面倡導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，但是在母乳中如何添加早產(chǎn)兒配方奶對喂養(yǎng)結(jié)果的影響依然存在一定爭議。根據(jù)最新實證研究顯示，針對低出生體質(zhì)量的早產(chǎn)兒，早產(chǎn)兒配方奶的加入更有利于促進(jìn)其生長發(fā)育及日后的追趕生長[6-7]；同時也存在研究結(jié)果更傾向于純母乳喂養(yǎng)的研究報道[5，8]。為進(jìn)一步探究早產(chǎn)兒喂養(yǎng)方式對短期營養(yǎng)狀況及不良事件發(fā)生的影響，并排除回顧性研究報道中混雜因素的干擾，本研究擬通過傾向性評分匹配(Propensity score matching,PSM)回顧性分析不同喂養(yǎng)方式對我院NICU早產(chǎn)兒住院期間營養(yǎng)狀況及不良事件發(fā)生率的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院NICU 2020年4月1日-11月30日入院的早產(chǎn)兒的一般臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕周<37周的早產(chǎn)兒。(2)開奶日齡≤3 d，使用母乳或/和早產(chǎn)兒配方奶經(jīng)口喂養(yǎng)≥7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院期間放棄治療或死亡的早產(chǎn)兒。(2)患有先天性心臟病、遺傳代謝性疾病、消化道畸形的患兒。納入研究對象后分為2組，其中在住院期間僅通過母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒被分到純母乳喂養(yǎng)組，同時喂養(yǎng)母乳和早產(chǎn)兒配方奶的早產(chǎn)兒被分到混合喂養(yǎng)組。

1.2PSM 為減少回顧性研究所帶來的選擇偏倚，本研究對352例早產(chǎn)兒進(jìn)行PSM分析。PSM前，考慮可能存在的混雜因素包括性別、胎齡、出生方式、出生體質(zhì)量、身長、頭圍、Apgar評分、羊水情況、合并疾病(呼吸窘迫、肺炎、貧血、高膽紅素血癥等并發(fā)癥)等。通過匹配篩選后，選取統(tǒng)計學(xué)差異顯著的協(xié)變量納入Logistic回歸模型，計算相應(yīng)的傾向性評分，采取最鄰近匹配法對兩組患者進(jìn)行1∶1匹配。

1.3觀察指標(biāo) 匹配完畢后評價2組的各項觀察指標(biāo)。營養(yǎng)狀況觀察指標(biāo)包括住院期間持續(xù)靜脈營養(yǎng)時間、恢復(fù)至出生體質(zhì)量時間、住院期間平均體質(zhì)量增長速度。不良事件發(fā)生情況的觀察指標(biāo)包括住院期間發(fā)生的喂養(yǎng)不耐受、宮外生長遲緩(EUGR)、腸外營養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積、院內(nèi)感染、壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)。其中喂養(yǎng)不耐受采納Meier[8]標(biāo)準(zhǔn)：嘔吐≥3次/d；胃殘留量超過上次喂養(yǎng)的1/2且≥3次/d，或胃殘留量超過上次喂養(yǎng)的1/3且≥5次/d；腹脹且伴有腸鳴音減弱。以上3項具備2項即可判定為喂養(yǎng)不耐受。EUGR在本研究定義為體質(zhì)量低于同胎齡的第10百分位[9]。腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積定義為早產(chǎn)兒經(jīng)查體、體征與臨床癥狀分析等綜合診斷為胃腸外營養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積癥。院內(nèi)感染定義為符合我國衛(wèi)生部門制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[10]：新生兒在住院后超過48 h出現(xiàn)的感染(沒有明確的潛伏期)，或出院后48 h內(nèi)出現(xiàn)的感染。

2 結(jié)果

2.1匹配前準(zhǔn)備 PSM前，本研究對352例早產(chǎn)兒(純母乳喂養(yǎng)組48例，混合喂養(yǎng)組304例)篩選可能存在的混雜因素，包括性別、胎齡、出生方式、出生體質(zhì)量、身長、頭圍、Apgar評分、羊水情況、合并疾病(呼吸窘迫、肺炎、貧血、高膽紅素血癥等并發(fā)癥)。傾向性評分匹配前352例早產(chǎn)兒的一般臨床資料比較，見表1。

表1 PSM前早產(chǎn)兒的一般臨床資料比較 例(%)

2.2PSM結(jié)果 經(jīng)傾向性評分1∶1匹配后，純母乳喂養(yǎng)組和混合喂養(yǎng)組各納入45例，見表2。

表2 PSM后2組早產(chǎn)兒的一般臨床資料比較 例(%)

2.32組早產(chǎn)兒短期營養(yǎng)狀況比較 見表3。

表3 2組早產(chǎn)兒短期營養(yǎng)狀況比較

2.42組早產(chǎn)兒不良事件發(fā)生情況比較 見表4。

表4 2組早產(chǎn)兒不良事件發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

3.1我國NICU母乳喂養(yǎng)率有待提升 目前國內(nèi)外都大力推進(jìn)早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)，并已形成共識[11-12]。而我國NICU早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率不到15%，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家平均水平，如瑞典(13%～49%)和美國賓夕法尼亞州(62%)等[13-15]。影響NICU母乳喂養(yǎng)率的原因包括胎兒宮內(nèi)窘迫、NICU管道護(hù)理不良事件、泌乳量、妊娠高血壓及產(chǎn)后抑郁等[16]；此外，我國封閉的NICU管理模式很難順利直接實現(xiàn)母乳喂養(yǎng)[17]。不合理的喂養(yǎng)流程管理可能會影響母乳供需平衡，早產(chǎn)兒額外營養(yǎng)需求需要通過配方奶進(jìn)行補充。因此，母乳和早產(chǎn)兒配方奶的混合喂養(yǎng)模式在我國NICU的實際臨床工作中可能普遍存在。

3.2適當(dāng)配置早產(chǎn)兒配方奶有助于滿足營養(yǎng)需求 早產(chǎn)兒通常會伴有低出生體質(zhì)量，且器官發(fā)育情況較足月兒更差，易發(fā)生EUGR；這無疑對胃腸道喂養(yǎng)的總能量攝入及營養(yǎng)均衡提出了更高的要求。我國早產(chǎn)兒EUGR發(fā)生率明顯高于發(fā)達(dá)國家[13,18]。有研究[19]明確指出，早產(chǎn)兒配方奶保留了母乳的許多優(yōu)勢，提高了熱量攝入，并強化多種維生素和礦物質(zhì)，一定程度上補充了母乳對早產(chǎn)兒營養(yǎng)需要的不足。黃莉[20]研究指出，早產(chǎn)兒純母乳喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率要低于混合喂養(yǎng)方式，但其體格生長也慢于混合喂養(yǎng)組。國外一項Meta分析[21]指出，目前尚未發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒攝入母乳和配方奶對身體體質(zhì)量指數(shù)影響的區(qū)別。本研究表明，早產(chǎn)兒配方奶和母乳混合喂養(yǎng)的方式可以顯著提升平均體質(zhì)量增長速度[混合喂養(yǎng)組為(18.35±1.77)g·d-1，純母乳喂養(yǎng)組為(16.81±1.79)g·d-1,P< 0.001]。因此，在母乳喂養(yǎng)缺乏的時候，適當(dāng)配置早產(chǎn)兒配方奶有助于滿足其營養(yǎng)物質(zhì)需求，為早產(chǎn)兒的中后期生長追趕奠定基礎(chǔ)。

3.3混合喂養(yǎng)方式要提防喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生 早產(chǎn)兒容易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的主要原因是胃腸道發(fā)育不成熟。早產(chǎn)兒的腸管長度的增加及微絨毛的生長都需要在妊娠后期完成，吞咽動作與食管下端括約肌的協(xié)調(diào)需要在孕26周后逐漸完善，處于第25～30周孕齡早產(chǎn)兒的胃排空時間與胎齡呈負(fù)相關(guān)[22-23]。本研究結(jié)果顯示，混合喂養(yǎng)組早產(chǎn)兒不耐受發(fā)生率為28.9%，而純母乳喂養(yǎng)組發(fā)生率僅為8.9%，二者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.874,P<0.05)。由此可知，純母乳喂養(yǎng)下早產(chǎn)兒發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的概率更低。當(dāng)早產(chǎn)兒處于混合喂養(yǎng)狀態(tài)時，尤其需要提防喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，并有效妥當(dāng)處理已發(fā)生的喂養(yǎng)不耐受；包括進(jìn)行全面體格檢查以及重新評估喂養(yǎng)方式等[24]。由于早產(chǎn)兒配方奶的宏量元素更多，奶液滲透壓與母乳不一致可能是喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的潛在原因之一。此外，多數(shù)研究[25-26]顯示，母乳增強劑能有效減少喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的同時，還能滿足早產(chǎn)兒的營養(yǎng)需求。由于我院母乳增強劑要求患者家屬自行購買及添加，未納入NICU進(jìn)行統(tǒng)一管理，其相關(guān)的喂養(yǎng)策略及行為不受NICU管控，因此未納入本研究的討論范疇。但本研究也顯示，雖然純母乳喂養(yǎng)能有效降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，但早產(chǎn)兒的體質(zhì)量增長速度卻較慢。因此，我們建議，在臨床首選純母乳喂養(yǎng)的同時，應(yīng)當(dāng)盡早關(guān)注早產(chǎn)兒的短期熱量攝入情況，必要時使用早產(chǎn)兒配方奶或母乳強化劑，盡快實現(xiàn)早產(chǎn)兒的追趕性生長，以彌補純母乳喂養(yǎng)可能存在的不足。