殷利 呂儉霞 彭姍姍 劉鑫 李彬 梁海鑫 周秋琴 江慶華

(四川省腫瘤醫(yī)院，四川 成都 610041)

頭頸腫瘤(Head and neck cancer,HNC)起源于頭頸區(qū)域的多種部位，包括口腔、咽部、喉、鼻腔和鼻旁竇及腺體等部位的腫瘤，可涉及眼、耳鼻、喉，是我國(guó)高發(fā)腫瘤[1-2]，每年全球腫瘤病例超過(guò)55萬(wàn)[3]；在中國(guó)南方以鼻咽癌為主，近年來(lái)甲狀腺癌在我國(guó)也呈現(xiàn)不斷上升趨勢(shì)。頭頸腫瘤目前公認(rèn)和有效的根治性治療手段為手術(shù)及放化療結(jié)合治療，或以放療為主的綜合治療[4]。隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，一方面，患者醫(yī)療參與意愿逐漸增強(qiáng)，其角色由醫(yī)療保健的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與者[5]。有研究顯示，患者參與、共享治療決策，可改善其焦慮抑郁程度[6-7]、有助于改善其健康狀況[8]。另一方面，近年來(lái)靶向治療、分子免疫治療等癌癥治療新方法不斷出現(xiàn)[9]，許多學(xué)者也在放化療聯(lián)合靶向/免疫治療頭頸腫瘤方面進(jìn)行了積極的探索[10]。然而，面對(duì)新的治療方法，不同治療方案的風(fēng)險(xiǎn)收益、未知結(jié)局、生存質(zhì)量等因素的考量，其臨床決策過(guò)程日益復(fù)雜，很多患者可能產(chǎn)生猶豫不決、延遲決策[11]等決策困境(Decision confilict)，影響其治療的及時(shí)性，降低治療依從性、滿意度和生活質(zhì)量，進(jìn)而導(dǎo)致決策后悔和醫(yī)療不良事件[12]。有研究[6-7]顯示，癌癥患者的治療決策可能與其焦慮抑郁和家庭支持程度有關(guān)。目前尚未見(jiàn)頭頸腫瘤患者決策現(xiàn)狀及影響因素的研究；因此，本研究旨在探索頭頸腫瘤患者治療決策現(xiàn)狀及其影響因素，為制定相關(guān)決策支持提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 連續(xù)納入2020年10月-2021年1月在成都市某三甲醫(yī)院治療的172例頭頸腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)中國(guó)大陸居民。(2)經(jīng)臨床病理組織檢查確診為頭頸部位癌，包括口腔、咽、喉、鼻腔和大唾液腺癌等。(3)有一定的理解和回答問(wèn)題的能力。(4)患者本人知曉病情。(5)預(yù)期存活時(shí)間≥3個(gè)月。(6)患者本人知情同意且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有認(rèn)知功能不全，和/或精神/心理相關(guān)疾患的患者。(2)正在參與其他心理相關(guān)臨床試驗(yàn)患者。所有患者均簽署知情同意書。本研究通過(guò)我院倫理審查批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號(hào)：SCCCIIEC-02-02020-065。

1.2樣本含量估算 本研究樣本含量使用G*Power軟件(Version3.1)[13]基于多元線性回歸模型進(jìn)行估算所需樣本含量。在保證效應(yīng)量f2=0.35(中)的前提下，設(shè)定α=0.05，檢驗(yàn)效能0.95時(shí)，所需樣本量為116例；考慮到樣本有效率等因素，再擴(kuò)大20%的樣本量，最終確定樣本量至少為139例。

1.3研究工具

1.3.1一般資料調(diào)查表 在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，包括兩個(gè)部分：(1)一般人口社會(huì)學(xué)資料，主要包括年齡、性別、民族、教育程度、婚姻狀況、宗教信仰、照護(hù)者角色、長(zhǎng)期居住地、醫(yī)療保險(xiǎn)等內(nèi)容。(2)疾病及治療相關(guān)資料，包括腫瘤類型、治療方式等。

1.3.2決策困境調(diào)查表 決策困境量表(Decisional conflict scale,DCS)是由加拿大護(hù)理學(xué)者O’Connor[14]于1995年研制，李玉等[15]對(duì)其進(jìn)行了漢化并在中國(guó)人群中進(jìn)行了信效度驗(yàn)證。中文版患者決策困境量表(C-DCS)包括信息和價(jià)值觀(6個(gè)條目)、決策支持和決策有效性(8個(gè)條目)、決策不確定性(2個(gè)條目)共3個(gè)維度16個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，總分按照百分制換算為0～100分；總分越高患者決策困境越大，<25分提示決策有效，>37分提示決策拖延或有決策不確信。量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.897，CVI為0.950。

1.3.3社會(huì)支持評(píng)定量表(Social support rating scale,SSRS) 采用肖水源[16]編制的社會(huì)支持評(píng)定量表，包括客觀支持、主觀支持、對(duì)支持的利用度3個(gè)維度，共10個(gè)條目；量表總分12～66分，分值越高說(shuō)明社會(huì)支持越高。

1.3.4醫(yī)院焦慮抑郁問(wèn)卷 HADS量表[17]是由為快速篩查軀體疾病伴發(fā)的焦慮抑郁癥狀而研制的最常用工具之一。HADS量表共有14個(gè)項(xiàng)目，項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分為0～3分，7個(gè)項(xiàng)目用來(lái)評(píng)定焦慮，為焦慮HADS(A)量表，總分為0～21分；7個(gè)項(xiàng)目用來(lái)評(píng)定抑郁，為抑郁HADS(D)兩個(gè)分量表，總分為0～21分。兩分量表均以7至8分為區(qū)分值，>7分則為有焦慮或抑郁癥狀。

1.4資料收集 由經(jīng)培訓(xùn)合格后的研究者向研究對(duì)象介紹本次調(diào)查的目的、意義及量表填寫的注意事宜。征得患者本人同意并簽署知情同意書后，方可進(jìn)行調(diào)查，由調(diào)查對(duì)象自行填寫，如調(diào)查對(duì)象有視力障礙、軀體不便等情況，研究者可進(jìn)行非引導(dǎo)性的協(xié)助指導(dǎo)其完成。

2 結(jié)果

2.1研究對(duì)象一般資料 本次研究共發(fā)放問(wèn)卷200份，回收有效問(wèn)卷172份，有效回收率86%。172例患者中男性130例，女性42例；平均年齡(48.39±12.43)(20～84)歲?；颊咭话闳丝谏鐣?huì)學(xué)及疾病相關(guān)信息見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的一般人口社會(huì)學(xué)資料和疾病相關(guān)情況(n=172)

2.2頭頸腫瘤患者決策困境的單因素分析 本研究結(jié)果顯示：頭頸腫瘤患者的年齡、婚姻狀況、長(zhǎng)期居住地、文化程度、家庭收入、是否焦慮、疾病認(rèn)知和職業(yè)狀況與決策困境相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 頭頸腫瘤患者決策困境單因素分析(n=172)

2.3頭頸腫瘤患者決策困境的多因素分析 以決策困境總分為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)資料為自變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。自變量賦值：年齡/歲(≤30=1，31～60=2，>60=3)；婚姻狀況(1=無(wú)配偶，2=有配偶)；職業(yè)狀況(在職=1，不在職=2，退休=3)；疾病認(rèn)識(shí)(完全知情=1，部分知情=2，不知情=3)；焦慮(是=1，否=2)。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 頭頸腫瘤患者決策困境各維度的多元線性逐步回歸分析結(jié)果(n=172)

3 討論

3.1頭頸腫瘤患者存在一定程度決策困境，應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注 本研究結(jié)果顯示，頭頸腫瘤患者DCS總均分經(jīng)百分制換算后為(34.63±15.470)分，提示頭頸腫瘤患者在面臨治療選擇時(shí)存在一定的決策困境，略低于唐涵等[18]在乳腺癌患者中的調(diào)查結(jié)果。本研究中38.37%的頭頸腫瘤患者DCS得分>37.5分，提示這部分患者對(duì)頭頸腫瘤治療決策感到不確定或存在決策拖延。有研究顯示，決策困境會(huì)引起患者焦慮抑郁情緒[19]，導(dǎo)致決策后悔[20]，甚至決策延遲；患者可能因此錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，影響疾病預(yù)后[21]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視頭頸腫瘤患者治療決策困境情況及其對(duì)患者可能產(chǎn)生的不利影響，評(píng)估其困境程度和特征，針對(duì)性給予決策支持，構(gòu)建和諧的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，提高患者滿意度[22]。

3.2頭頸腫瘤患者決策困境的影響因素較多，應(yīng)給予綜合性決策輔助支持 本研究旨在探索頭頸腫瘤患者決策困境影響因素，考慮到心理情緒狀態(tài)和社會(huì)支持情況可能與決策存在相關(guān)性，因此除人口社會(huì)學(xué)和疾病相關(guān)因素外，還將焦慮抑郁、社會(huì)支持情況影響因素納入自變量。結(jié)果顯示，頭頸腫瘤患者的決策困境受到患者年齡、婚姻狀況、職業(yè)狀況、疾病認(rèn)知和焦慮的綜合影響。

本研究結(jié)果顯示：(1)年齡和職業(yè)狀況是影響頭頸腫瘤患者治療決策的因素。本研究中調(diào)查對(duì)象的年齡為(48.39±12.43)歲，絕大多數(shù)患者尚處在工作年齡，患者在疾病治療期間及治療后往往面臨經(jīng)濟(jì)來(lái)源中斷、重返工作崗位等相關(guān)決策[23]，能否順利返回工作崗位、工作維持及同事/上級(jí)支持等，也是頭頸腫瘤患者在選擇治療時(shí)會(huì)考慮的重要因素。(2)婚姻狀況也是影響頭頸腫瘤患者治療決策的重要因素。大多數(shù)患者在做治療護(hù)理決策時(shí)會(huì)尋求重要親人或朋友的建議，家庭成員尤其是配偶的意見(jiàn)常常起到重要的作用[19]。臨床醫(yī)護(hù)人員可同時(shí)為頭頸腫瘤患者及其重要家庭成員提供疾病和治療相關(guān)信息，為患者提供更多決策支持，提高醫(yī)療決策滿意度[24]。(3)患者的疾病認(rèn)知程度會(huì)影響治療決策困境?；颊咚莆盏募膊≈R(shí)及其認(rèn)知情況會(huì)直接影響治療決策[25]；隨著放射治療技術(shù)的發(fā)展[26]，靶向治療、分子免疫治療等癌癥治療新方法在頭頸腫瘤領(lǐng)域的更多應(yīng)用[10]，其治療決策過(guò)程日益復(fù)雜。臨床醫(yī)護(hù)人員可向患者提供更多疾病和治療相關(guān)信息，認(rèn)真傾聽(tīng)患者的想法，給予其充分考慮和決策時(shí)間，增強(qiáng)患者決策信心。(4)患者的焦慮情緒也是治療決策困境的影響因素。有學(xué)者[21]發(fā)現(xiàn)決策困境會(huì)引起患者的焦慮情緒，提示頭頸腫瘤患者的焦慮情緒可能與決策困境相互影響；原因可能與頭頸腫瘤位置特殊，不僅影響患者的容貌，還影響患者的語(yǔ)言、進(jìn)食和表情等功能有關(guān)[27]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注頭頸腫瘤患者的心理狀態(tài)和原因，疏導(dǎo)患者的情緒，引導(dǎo)患者正確對(duì)待，提高其決策水平。此外，醫(yī)護(hù)人員可借助決策輔助工具(Patient decision)[28-29]，根據(jù)患者的年齡、收入和影響因素等情況，針對(duì)性提供決策支持信息，完善決策支持程序，提高決策質(zhì)量。

綜上所述，本研究提示，頭頸腫瘤患者存在一定程度的決策困境，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)綜合考慮患者的心理狀態(tài)、疾病認(rèn)知、婚姻狀況、年齡及工作情況；在給予患者心理支持、提供疾病和治療信息的同時(shí)，可考慮從家庭和工作關(guān)系入手，擴(kuò)大其社會(huì)支持范圍；借助決策輔助工具，制定科學(xué)有效的決策支持方案，從而減輕其決策困境，提升患者治療決策質(zhì)量和滿意度。本研究樣本量相對(duì)較小，未來(lái)可增大樣本量或采用質(zhì)性研究方法，深入探索頭頸腫瘤患者決策困境的影響因素及體驗(yàn)，為完善決策支持方案提供依據(jù)。