付碩雄

摘要：近年來，我國人均衛(wèi)生費用支出增長明顯，醫(yī)保支付壓力大，國家高度重視藥品集中采購改革，文章首先解讀了集中采購改革的過程，明確每次改革出現(xiàn)的原因，然后針對藥品集中采購改革的優(yōu)勢進行分析，發(fā)現(xiàn)集中采購制度可以減少藥品交易費用，降低藥品零售價，政府和市場共同發(fā)力可以避免失靈現(xiàn)象發(fā)生，嚴重打擊尋租腐敗行為，在保證藥物質(zhì)量的同時降低藥品價格，實現(xiàn)了帕累托改進，最后對與集中采購的發(fā)展方向提出建議，包括擴大藥店準(zhǔn)入機制、助力國產(chǎn)藥和創(chuàng)新藥發(fā)展、建立醫(yī)藥信用體制。

關(guān)鍵詞：經(jīng)濟學(xué);藥品;集中采購;優(yōu)勢

一、我國藥品集中采購改革歷程

（一）統(tǒng)購統(tǒng)銷階段

從建國初期到20世紀(jì)80年代，我國剛剛進入起步期，藥品資源匱乏，供給小于需求，決定實施“統(tǒng)購統(tǒng)銷”制度，由國家醫(yī)藥公司設(shè)立藥品的流通模式和價格加成。

（二）自主采購階段

20世紀(jì)80年代中期，藥品資源供不應(yīng)求情況有所好轉(zhuǎn)，國家藥品總公司放開管控，藥廠企業(yè)開始探索與醫(yī)療機構(gòu)進行溝通聯(lián)系，多渠道進行藥品的購銷，但在這一時期，醫(yī)療機構(gòu)占有很大主動選擇權(quán)，商業(yè)賄賂現(xiàn)象嚴重，大型企業(yè)利用自身優(yōu)勢進行市場壟斷，醫(yī)院采購的藥品并不一定是最合適的，對于這類問題國家決定再次進行藥品采購改革，集中采購政策就此出現(xiàn)。

（三）集中采購建立階段

2000～2005年，我國開始以市地為單位，依托中介機構(gòu)運用現(xiàn)場招標(biāo)的方式，選出最理想的藥品和藥品價格，并且允許中標(biāo)藥品的售價在一定基礎(chǔ)上可以有所增長。

（四）集中采購調(diào)整階段

2006～2010年，互聯(lián)網(wǎng)有了發(fā)展，我國決定以省政府作為藥品集中采購的領(lǐng)導(dǎo)部門，建立藥品集中采購網(wǎng)絡(luò)平臺，政府部門在平臺中載入藥品名稱、編碼目錄、規(guī)格等內(nèi)容，藥品價格可以明確標(biāo)注在平臺中，也可以不標(biāo)注，醫(yī)療機構(gòu)、藥廠企業(yè)可通過此平臺進行招投標(biāo)選購，并有機會進行二次議價，滿足各自利益需求。

（五）藥品分類購買階段

2010～2015年，國家主要將招標(biāo)采購按藥物類別分為基本藥物與非基本藥物進行招標(biāo)采購工作，構(gòu)建藥品采購新機制。

（六）醫(yī)聯(lián)體采購階段

2015～2018年，國家衛(wèi)生計生委出臺《關(guān)于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知》（國衛(wèi)藥政發(fā)[2015]70號），取消基本藥物和非基本藥物分開招標(biāo)，藥品統(tǒng)統(tǒng)從省級藥品集中采購平臺獲取，網(wǎng)絡(luò)招標(biāo)采購形式更加完善成熟。為了盡可能降低藥品價格，我國鼓勵醫(yī)療機構(gòu)之間相互聯(lián)結(jié)形成醫(yī)藥采購聯(lián)盟，例如：京津冀聯(lián)盟、三明聯(lián)盟等，把握好多方砍價、以量降價的優(yōu)勢。

（七）國家集中采購階段

2018年，國家醫(yī)療保障局成立，負責(zé)藥品的目錄編制、支付標(biāo)準(zhǔn)、采購政策等工作，在2018年11月對11個試點城市進行了第一批藥品集中采購，于2019年12月、2020年8月進行第二、三批藥品集中采購，藥品種類和范圍進一步擴大，加強創(chuàng)新藥和抗擊新型冠狀病毒的呼吸科藥物的準(zhǔn)入力度，同時提出招采合一、帶量采購、以量換價等觀點。

二、藥品集中采購改革的優(yōu)勢

（一）網(wǎng)絡(luò)集中招標(biāo)采購減少交易費用

1. 藥品分散采購耗費過多

交易費用指為了完成一項交易所需要付出的成本代價，包括傳播信息、廣告、與市場有關(guān)的運輸以及談判、協(xié)商、簽約、合約執(zhí)行的監(jiān)督等活動所花費的成本。在傳統(tǒng)的分散采購模式中，公立醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)師具有很大的話語權(quán)，生產(chǎn)企業(yè)為了將自己的商品銷售出去，難免要與醫(yī)療機構(gòu)進行多次交流互動，每一次的談判、拜訪、簽訂合同等過程都會產(chǎn)生交易費用，甚至?xí)霈F(xiàn)一些行賄行為，而在這些行為中所消耗的費用絕對不會由企業(yè)及個人來買單，會加入到藥品的成本當(dāng)中，藥品的價格隨之上升，最終的經(jīng)濟壓力落在了消費者肩上，如此循環(huán)下去讓患者“看病貴”、因病致貧，嚴重破壞了我國醫(yī)藥市場的運行。

2. 集中采購降低采購花銷

（1）藥企不需要再推銷產(chǎn)品。如今的集中招標(biāo)采購由國家醫(yī)保局負責(zé)承辦，會前已經(jīng)決定好藥品招標(biāo)目錄，按時定點進行藥品的招標(biāo)即可，有效降低了醫(yī)療機構(gòu)搜尋合作伙伴的成本，同時藥企不需要多次找醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商考慮購買藥品。網(wǎng)絡(luò)招采平臺的建設(shè)更是方便企業(yè)上傳商品相關(guān)數(shù)據(jù)，人們可以公開透明地了解到藥品的相關(guān)信息，不需要企業(yè)再花時間、錢財向醫(yī)療機構(gòu)介紹藥品，也避免了買錯藥品的風(fēng)險。（2）多次談判費用降低。分散采購過程中，企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)要進行商談，難免會由于工作原因找不到合適的時間，延長了談判周期，而且一次談判不能保證滿足各方需求，所以往往要進行多次價格談判，為了能夠達到自己的利益目標(biāo)，還需要請求律師和專業(yè)人士的幫助。在招標(biāo)采購和網(wǎng)上采購中，醫(yī)保局已經(jīng)明確提出了藥品的最高價格，各企業(yè)間只需要按照規(guī)定進行競價，在簡短的會議時間內(nèi)就可以完成藥物的招標(biāo)采購工作，省時、省力、省財。（3）尋租行為規(guī)避。凡是符合招采要求的企業(yè)都可以進入招標(biāo)現(xiàn)場進行競標(biāo)，招標(biāo)過程和結(jié)果受我國相關(guān)法律保護，增加了藥企向政府部門進行尋租的難度，藥企就會避免尋租活動，減少交易成本。

（二）市場和政府“兩只手”保護藥品配置均衡

1. 市場機制容易失靈

市場機制是通過市場競爭配置資源的方式，即資源在市場上通過自由競爭與自由交換來實現(xiàn)的機制，它包含價格機制、供求機制、競爭機制和風(fēng)險機制，對于藥品資源配置來說，會出現(xiàn)以下問題：（1）公立醫(yī)院控制藥品價格。公立醫(yī)院作為我國支持的醫(yī)療機構(gòu)，深受廣大群眾的信任和支持，在藥品市場中有很強的壟斷地位，加上由于新型冠狀病毒肺炎的影響，公立醫(yī)院對藥品的需求增多，可以說公立醫(yī)院會對醫(yī)藥市場在需求和供給方面產(chǎn)生一定的作用。而且隨著我國加快推進取消藥品加成、耗材加成等政策，“以藥補醫(yī)”現(xiàn)象正在逐漸消散，國家對公立醫(yī)療機構(gòu)的補助遲遲不發(fā)，公立醫(yī)院為了滿足自身的發(fā)展需求，維持醫(yī)院的經(jīng)濟流動，會刻意抬高藥品市場價格。（2）供需方享有信息不充分。藥品供給方需要了解需求方關(guān)于藥品的類型、數(shù)量，藥品需求方需要了解關(guān)于藥品的效果、規(guī)格、質(zhì)量，在現(xiàn)實生活中由于供需雙方缺乏直接的交流，市場調(diào)研效果不良，供給方可能會生產(chǎn)出不需要的藥品或者需要的藥品沒有保證數(shù)量，需求方可能因為不了解藥品的信息而選擇錯誤的藥品。（3）假冒偽劣商品橫行。政府對藥品的采購置之不理，監(jiān)督力度不足，生產(chǎn)商為了博取更大的利潤，降低藥物生產(chǎn)成本，制造出不符合規(guī)定的藥物，對消費者安全造成威脅。

2. 政府完全主導(dǎo)容易失靈

（1）政府決策作用緩慢。政府要出臺一項政策往往要通過政策問題界定、構(gòu)建政策議程、政策方案規(guī)劃、政策合法化等階段，往往要花費長時間，等政策出臺時問題可能更加嚴重，當(dāng)政策發(fā)布后出現(xiàn)錯誤或者無效性時又需要更多時間去修改或再出臺。（2）政府不公正不作為。政府是感性政府，當(dāng)它擁有了藥品市場的決定權(quán)，藥企就會對政府進行尋租活動，政府有關(guān)管理部門可能會根據(jù)自己的得失來對藥品購買過程進行干預(yù)，由此造成政府出現(xiàn)腐敗行為，妨礙市場的公平競爭。（3）政府管控不堪重負。我國藥品種類繁多、規(guī)格多樣，醫(yī)保局和藥監(jiān)局的人員數(shù)量和專業(yè)水平有限，面對人們復(fù)雜變化的需求，不可能再像統(tǒng)銷統(tǒng)購那樣來組織藥物的交易。

3. 市場機制和政府干預(yù)互相配合

醫(yī)藥資源作為一種商品必然要在市場上流通，我國政府具有對我國市場絕對的調(diào)控權(quán)力，為此，需要充分發(fā)揮市場機制的優(yōu)勢的同時，讓政府作用保駕護航，搭建平臺舉行招標(biāo)，各企業(yè)在招標(biāo)規(guī)則中自由競爭，二者共同管理我國藥品資源配置，嚴格控制藥品價格，增加醫(yī)保資金的剩余，為患者經(jīng)濟減輕負擔(dān)，協(xié)調(diào)醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)、企業(yè)、患者之間的平衡關(guān)系，確保藥品產(chǎn)有所用。

（三）“雙信封制”帶量采購令各方受益

1. 藥品質(zhì)量和成本相掛鉤

在過去的藥品招標(biāo)采購中，我國主要追求低價格，對于藥品效果重視不足，于是各個藥企主打價格戰(zhàn)，藥品監(jiān)督管理部門工作任務(wù)繁重，一些藥效較低甚至藥效不符合規(guī)定的藥品出現(xiàn)，醫(yī)院的診療效率受到嚴重影響，“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象發(fā)生。希望從藥廠企業(yè)中盡可能獲取最低的藥品價格，根據(jù)成本質(zhì)量曲線可以分析出，藥品的成本越高，質(zhì)量就會越好，反之質(zhì)量就會越差，如果藥品的價格降低，那么有些廠商為了利益就會降低藥物成本，在原材料、加工過程、質(zhì)量檢測、生產(chǎn)選擇等環(huán)節(jié)進行舍取，藥物的質(zhì)量也會隨之下降，一些中標(biāo)的藥品在售賣一段時間后就會消失，就是因為企業(yè)發(fā)現(xiàn)沒有利益的增加，只能進行停產(chǎn)。藥品不同于一般商品，它對人們的身體健康會產(chǎn)生很大影響，需要在降低藥品的同時保證藥品的質(zhì)量不變。

2. 堅持帶量采購解決質(zhì)量擔(dān)憂

“雙信封”制將藥品的招投標(biāo)條件分為商務(wù)標(biāo)（即價格）和經(jīng)濟技術(shù)標(biāo)（即質(zhì)量），在評選藥品時要先考慮經(jīng)濟技術(shù)標(biāo)，確保藥品的質(zhì)量過關(guān)，隨后再進行商務(wù)標(biāo)的評比，如此就能保證中標(biāo)藥品的質(zhì)量符合醫(yī)療機構(gòu)的需求。帶量采購指在藥品招標(biāo)采購前醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)往年的用藥量推斷出需要購買的數(shù)量，明確向藥廠企業(yè)提出所需購買數(shù)量，根據(jù)數(shù)量去協(xié)商價格，通過“雙信封”制帶量采購有以下三個好處：（1）不單單考慮藥品質(zhì)量和成本之間的關(guān)系，將數(shù)量和成本聯(lián)系起來，以量取勝，企業(yè)可在明確數(shù)量透明的情況下既降低藥品價格，保證藥品的療效，又保證自己的利潤豐厚。（2）國家在集中采購政策中明確提出，醫(yī)療機構(gòu)要首選中標(biāo)藥品，并規(guī)定了中標(biāo)藥品的最低使用率，這就保證了企業(yè)生產(chǎn)的藥品一定可以被購買，利益有所保障。（3）藥廠通過政府與醫(yī)療機構(gòu)形成合作關(guān)系后，隨著效益的增長企業(yè)的規(guī)模也會逐漸擴大，根據(jù)企業(yè)規(guī)模經(jīng)濟效應(yīng)，企業(yè)的競爭力和抗風(fēng)險力逐漸增強，生產(chǎn)成本和交易費用都會減小。帕累托改進指在不損害任何一個人利益的情況下，通過進行某種改變，使得至少有一個人的利益向好的方向變化。從本質(zhì)上來講帶量采購就是一種帕累托改進行為。

三、結(jié)語

可以看出藥品集中采購制度可以有效保證藥品配置公平和市場正常運行，讓百姓和企業(yè)雙方受益。這是深化我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、降低醫(yī)藥售價、緩解百姓經(jīng)濟壓力、規(guī)范藥品市場正常運行的重要舉措。當(dāng)前我國藥品招標(biāo)采購正進行的如火如荼，在利用集中采購制度優(yōu)勢的同時，也要關(guān)注集中采購制度中存在的問題和盲區(qū)，對下一步制度的改革提出方向：增加藥店加入集中采購的機會，實行“雙驅(qū)動、八步走”的一體化管理;促進國產(chǎn)藥和創(chuàng)新藥的發(fā)展;建立醫(yī)藥信用體制。相信我國藥品集中采購的覆蓋范圍會進一步擴大，最終形成藥品平價市場，真正造福群眾。

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（作者單位：華北理工大學(xué)管理學(xué)院）