陳紅梅，劉孚強(qiáng)，楊富文，郭彥龍

（贛州市贛縣區(qū)人民醫(yī)院急診科，江西 贛州 341000）

急性一氧化碳中毒（Acute carbon monoxide poisoning，ACMP）是臨床常見的急診中毒性疾病［1］，而ACMP后遲發(fā)性腦?。―elayed encephalopathy after carbon monoxide poisoning，DEACMP）是ACMP數(shù)天或數(shù)周的假愈期后，再次出現(xiàn)以神經(jīng)功能異常為表現(xiàn)的一組疾病，是該病常見的最嚴(yán)重并發(fā)癥。為更好防治DEACMP的發(fā)生，本研究對(duì)66例ACMP患者進(jìn)行分析，為該病的治療與預(yù)后評(píng)估提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月1日至2019年12月30日入住我院的ACMP患者66例，所有患者均是急診就診于我院，所有患者均有CO暴露接觸史并且診斷ACMP明確。ACMP和DEACMP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)我國(guó)GBZ23-2002《職業(yè)性急性一氧化碳中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不全，中毒不明確；既往有其他中毒或不明原因的腦?。粐?yán)重的心、肝、腎功能障礙患者；孕婦及哺乳期婦女。

1.2 研究方法 收集66例ACMP患者的臨床資料，包括年齡、性別、既往基礎(chǔ)疾病病史（包括高血壓病、糖尿病、冠心病、腦卒中）、吸煙史、飲酒史、CO暴露時(shí)間、意識(shí)障礙嚴(yán)重程度（格拉斯哥評(píng)分，GCS）等；此外，觀察ACMP后24 h的肌酸激酶（CK）、N-端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平及頭顱MRI。同時(shí)觀察患者DEACMP的發(fā)病情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以均n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)比較，相關(guān)因素的研究采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)因素的單因素分析結(jié)果 總共入選ACMP患者66例，有DEACMP的患者21例。相關(guān)危險(xiǎn)單因素分析顯示，DEACMP的發(fā)生與年齡、性別、高血壓、糖尿病、腦卒中、吸煙無明顯相關(guān)性（P＞0.05），而與冠心病、飲酒、CO暴露時(shí)間、GCS評(píng)分、CK增高、NT-proBNP增高、hs-CRP增高及頭顱MRI異常共8個(gè)因素有關(guān)（P＜0.05）。見表1。

表1 66例ACMP發(fā)生DEACMP相關(guān)因素的單因素分析

續(xù)表1 66例ACMP發(fā)生DEACMP相關(guān)因素的單因素分析

2.2 相關(guān)因素的多因素回歸分析 單因素分析結(jié)果顯示：冠心病、飲酒、CO暴露時(shí)間、GCS評(píng)分、CK增高、N-端腦鈉肽前體（NT-proBNP）增高、hs-CRP增高及頭顱MRI異常共8個(gè)因素與DEACMP的發(fā)生有關(guān)（P＜0.05）。經(jīng)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，CO暴露時(shí)間＞6 h、GCS評(píng)分≤11、CK增高、N-端腦鈉肽前體（NT-proBNP）＞800、hs-CRP增高及頭顱MRI異常為其發(fā)生的獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 發(fā)生DEACMP危險(xiǎn)因素多因素的Logistic回歸分析

3 討論

ACMP的發(fā)病率及致死率居我國(guó)職業(yè)危害因素首位，主要因機(jī)體組織缺氧致多系統(tǒng)損害，但以中樞神經(jīng)系統(tǒng)最易受損。ACMP經(jīng)約數(shù)天或數(shù)周的“假愈期”后再次出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神智能、錐體外系等神經(jīng)精神癥狀，即稱為DEACMP［2］。據(jù)報(bào)道，約有10%～40%ACMP患者發(fā)生DEACMP［3］。目前，關(guān)于DEACMP的發(fā)病機(jī)制有許多學(xué)說，包括一氧化氮介導(dǎo)損傷、缺血缺氧、再灌注損傷、炎癥免疫反應(yīng)及細(xì)胞凋亡機(jī)制等［4-7］。但是，仍然沒有明確的理論能夠完整解釋。

多數(shù)研究者認(rèn)為［8-10］，DEACMP的發(fā)生與年齡、性別、職業(yè)等無明顯相關(guān)性，但患者既往有高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙及飲酒等基礎(chǔ)情況下，出現(xiàn)DEACMP的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。然而，本研究采用可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)性別、年齡、高血壓、糖尿病、腦卒中、吸煙、血紅蛋白（HGB）與DEACMP的發(fā)生無相關(guān)性。但與既往基礎(chǔ)疾病冠心病、飲酒有一定的相關(guān)性。

也有研究報(bào)道，接觸CO時(shí)間、中毒引起的意識(shí)障礙程度［11］和昏迷時(shí)間［12］是發(fā)展為DEACMP的危險(xiǎn)因素。接觸CO時(shí)間及昏迷時(shí)間越長(zhǎng)、意識(shí)障礙程度越重，說明中樞神經(jīng)細(xì)胞缺氧程度越深，中毒程度越嚴(yán)重，導(dǎo)致DEACMP發(fā)生率越高。張曉莉等［13］發(fā)現(xiàn)DEACMP的重要危險(xiǎn)因素即是昏迷程度；杜文賢等［10］發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致DEACMP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素即是昏迷時(shí)間。在本研究中，我們也發(fā)現(xiàn)CO暴露時(shí)間＞6 h、GCS評(píng)分≤11為其發(fā)生的獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素。

此外，由CO引起的缺氧和細(xì)胞呼吸受損會(huì)對(duì)多個(gè)系統(tǒng)造成損害。有研究顯示，異常高的血CK、及hs-CRP水平與DEACMP的發(fā)展顯著相關(guān)，可用作評(píng)估病情的指標(biāo)［14］。而ACMP容易導(dǎo)致大腦灰質(zhì)區(qū)域?qū)嵸|(zhì)性壞死，ACMP的影像學(xué)特征即是雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性壞死［15］，海馬、小腦和黑質(zhì)等其他區(qū)域也容易累及。有學(xué)者研究證實(shí)，異常的CT/MRI是發(fā)生DEACMP的危險(xiǎn)因素［11］。但仍有一部分頭顱MRI陰性的病例仍然發(fā)展為DEACMP，這提示我們臨床中也需要注意頭顱MRI陰性的患者。DEACMP致殘率和致死率都非常高，嚴(yán)重影響患者以后的生活質(zhì)量，也給家人帶來巨大的經(jīng)濟(jì)和精神壓力［16-18］。

綜上所述，DEACMP的發(fā)生與冠心病、飲酒、CO暴露時(shí)間、GCS評(píng)分、CK增高、NT-proBNP增高、hs-CRP增高及頭顱MRI異常共8個(gè)因素有關(guān)。經(jīng)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，CO暴露時(shí)間＞6 h、GCS評(píng)分≤11、CK增高、NT-proBNP＞800、hs-CRP增高及頭顱MRI異常為其發(fā)生的獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素。但鑒于樣本量等問題，本研究仍然有一定的局限性，需要后續(xù)大樣本進(jìn)一步證實(shí)。