朱玉婷

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū)，河南 鄭州 450000）

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見疾病，容易并發(fā)腦水腫而使顱內(nèi)壓升高，具有較高的病死率和病殘率[1]。顱內(nèi)壓升高使腦組織受到壓迫，臨床常采用去骨瓣減壓術(shù)治療，但因術(shù)后可出現(xiàn)顱骨缺損，導(dǎo)致腦脊液流體力學(xué)紊亂和皮質(zhì)血液灌注紊亂，不利于神經(jīng)功能恢復(fù)[2]。因此，術(shù)后還需要顱骨修補，而顱骨修補術(shù)的手術(shù)時機尚存在爭議。部分學(xué)者認為晚期修補可避免感染，預(yù)防二次損傷，但有發(fā)生側(cè)腦室移位和骨瓣區(qū)腦軟化的危險；早期修補顱骨雖然對神經(jīng)功能恢復(fù)有利，但又極易引起感染。本研究比較了不同時機開展顱骨修補術(shù)的效果，報告如下。

1 病例和方法

1.1 一般資料 104例重型顱腦損傷致顱骨缺損行去骨瓣減壓術(shù)后患者為研究對象，患者均符合2016年美國《重型顱腦創(chuàng)傷治療指南(第四版)》[3]中顱腦損傷的診斷標準，并且具有頭暈頭痛、記憶力下降、癲癇發(fā)作、失語、易激惹等癥狀。患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，并均于2018年3月—2020年4月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū)完成治療。觀察組男32例，女20例；年齡41～75歲，平均（56.86±11.24）歲；重物砸傷12例，交通傷21例，墜落傷10例，其他9例；修補部位：枕頂5例，顳頂枕10例，額顳12例，額顳頂25例。對照組男31例，女21例；年齡40～76歲，平均（56.55±11.31）歲；重物砸傷10例，交通傷22例，墜落傷11例，其他9例；修補部位：枕頂4例，顳頂枕11例，額顳10例，額顳頂27例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 病例納入與排除標準 納入標準：①年齡≥20歲；②經(jīng)磁共振（MRI）及頭顱CT檢查，存在顱骨缺損，無皮下積液和感染，頭皮切口愈合良好；③顱骨缺損長徑＞3 cm，腦組織未膨出，術(shù)后30 d測定顱內(nèi)壓為150～200 mmH2O（1 mmH2O=0.009 81 kPa），無局部軟組織感染；④患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①全身狀況差，生活無法自理者；②缺損區(qū)頭皮菲薄者；③顱內(nèi)存在感染灶；④局部皮膚有感染者；⑤顱內(nèi)壓高者；⑥存在腦脊液不正常、腦腫脹、顱內(nèi)占位者。

1.3 治療方法 對照組在去骨瓣減壓術(shù)后3個月、觀察組在去骨瓣減壓術(shù)后4～6周采用鈦網(wǎng)覆蓋法行顱骨修補術(shù)。術(shù)中切口設(shè)計依據(jù)患者骨窗大小或按照原手術(shù)切口，自上而下、自后向前鈍性游離肌皮瓣，暴露骨窗、顱骨，在保護深面硬腦膜基礎(chǔ)上，分離頭皮，期間注意控制皮瓣厚度適中，盡可能在帽狀腱膜下完成，保證皮瓣基底部血液充盈，同時使用絲線懸吊缺損區(qū)，清除未吸收的縫線，完全暴露缺損顱骨邊緣，覆蓋鈦網(wǎng)，鈦釘固定，放置皮下引流管，分層縫合切口，加壓包扎。術(shù)后按時復(fù)查頭顱CT，觀察恢復(fù)情況。

1.4 觀察指標 ①于術(shù)前、術(shù)后4周和8周行簡易智力狀況檢查法(Mini-Mental State Examination，MMSE)評分、聯(lián)合型瑞文智力測驗（Combined Raven Intelligence Test，CRT）評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS )評分。MMSE評分用于評估視空間、語言、延遲記憶、計算力、記憶力、定向力等，最高30分，智力受損越嚴重，分數(shù)越低。CRT評分包含6個單元、72個題目，認知功能越好，分數(shù)越高。NIHSS評分的最高分為42分，神經(jīng)受損越嚴重，分數(shù)越高，21～42分為重度卒中，15～20分為中-重度卒中，5～14分為中度卒中，1～4分輕度卒中。②術(shù)前、術(shù)后4周和8周測定屏氣指數(shù)（breath-hold index，BHI）。超聲測定患者平靜呼吸狀態(tài)下和屏氣后的大腦中動脈血流速度，測量3次，取平均值；BHI=（屏氣后血流速度－靜息狀態(tài)血流速度）/靜息狀態(tài)血流速度×100/屏氣時間。③比較術(shù)前和術(shù)后8周大腦中動脈血流到達峰值時間（TTP）和平均通過時間（MTT），大腦前動脈（ACA）、大腦中動脈（MCA）血流速度。使用CT薄層掃描，測定血流速度變化和腦血流量達峰時間和通過時間，所有測量均由同一名熟練專業(yè)人員進行。④隨訪5個月，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤顱內(nèi)壓測定：分別于術(shù)前和術(shù)后8周使用重慶海威康公司提供的NIP-410型無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀測定顱內(nèi)壓。測定時患者平臥位，雙眼閉合，電極分別置于枕外粗隆上方、中線旁開各2 cm處，參考電極置兩眉之間的中點和發(fā)際處，記錄閃光視覺誘發(fā)電位，觀察其特征曲線并正確選擇N2波,由相應(yīng)的程序自動推算無創(chuàng)顱內(nèi)壓值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用表示，t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分數(shù)表示，χ2檢驗；NIHSS評分、MMSE評分、CRT評分、BHI等數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析。P＜0.05表示差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組各項評分值比較 兩組顱骨修補術(shù)術(shù)前MMSE評分、NIHSS評分、CRT評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；接受顱骨修補術(shù)治療后，MMSE評分、CRT評分均較同組術(shù)前有所升高，NIHSS評分有所降低（P＜0.05），且觀察組術(shù)后4周和8周的MMSE評分、CRT評分高于對照組，NIHSS評分低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者顱骨修補術(shù)前后MMSE、NIHSS、CRT評分的比較（，n=52）

表1 兩組患者顱骨修補術(shù)前后MMSE、NIHSS、CRT評分的比較（，n=52）

注：與本組術(shù)前比較：*P＜0.05；與本組術(shù)后4周比較：#P＜0.05

指標 組別 術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)后8周 F交互 P值MMSE評分（分） 觀察組 19.16±2.48 25.67±2.31* 28.48±1.19*# 276.348 ＜0.001對照組 19.27±2.33 22.27±2.45* 26.32±2.45*# 112.008 ＜0.001 t值 0.233 7.281 5.719 P值 0.816 ＜0.001 ＜0.001 NIHSS評分（分） 觀察組 20.74±2.33 10.18±1.34* 5.25±0.39*# 1 324.721 ＜0.001對照組 20.59±2.41 17.49±2.28* 11.46±1.31*# 264.295 ＜0.001 t值 0.323 19.932 32.763 P值 0.748 ＜0.001 ＜0.001 CRT評分（分） 觀察組 24.69±2.56 44.96±3.49* 67.51±3.52*# 2 299.701 ＜0.001對照組 24.57±2.41 37.49±4.19* 51.37±3.24*# 827.580 ＜0.001 t值 0.246 9.878 24.328 P值 0.806 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組BHI比較 兩組術(shù)前BHI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；接受顱骨修補術(shù)治療后，BHI均較同組術(shù)前有所升高（P＜0.05），觀察組術(shù)后4周和8周的BHI高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者顱骨修補術(shù)前后BHI的比較（，n=52）

表2 兩組患者顱骨修補術(shù)前后BHI的比較（，n=52）

注：與本組術(shù)前比較：*P＜0.05；與本組術(shù)后4周比較：#P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)后8周 F交互 P值觀察組 61.84±2.27 72.79±2.49* 81.84±3.63*# 637.872 ＜0.001對照組 61.67±2.19 65.68±2.31* 70.39±3.39*# 137.432 ＜0.001 t值 0.389 15.095 16.624 P值 0.698 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組TTP、MTT及血流速度比較 術(shù)前兩組TTP、MTT及ACA和MCA血流速度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后8周兩組上述指標均較同組術(shù)前有所改善（P＜0.05）。術(shù)后8周兩組比較MTT差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組TTP和ACA、MCA血流速度的改善均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者顱骨修補術(shù)前后TTP、MTT及血流速度的比較（，n=52）

表3 兩組患者顱骨修補術(shù)前后TTP、MTT及血流速度的比較（，n=52）

注：與對照組術(shù)后比較：*P＜0.05，**P＜0.001

組別 時間 TTP（s） MTT（s） ACA血流速度（cm/s） MCA血流速度（cm/s）觀察組 術(shù)前 30.48±4.49 6.14±3.35 47.86±3.62 60.14±4.54術(shù)后 8 周 25.37±2.27** 6.85±2.14 54.12±4.89** 63.48±5.29*t值 7.324 1.288 7.42 3.455 P值 ＜0.001 0.201 ＜0.001 0.001對照組 術(shù)前 30.51±4.52 6.13±3.29 47.59±3.57 60.22±4.37術(shù)后 8 周 27.98±2.31 6.46±2.28 48.61±3.62 61.28±3.63 t值 3.594 0.594 1.447 1.345 P值 0.001 0.553 0.151 0.181

2.4 隨訪結(jié)果 觀察組在5個月隨訪期間，1例出現(xiàn)咀嚼不適，1例切口感染，并發(fā)癥總發(fā)生率為3.85%（2/52例）；對照組隨訪期間發(fā)生腦出血2例，腦脊液漏2例，咀嚼不適3例，顳肌萎縮3例，頭顱外觀不對稱2例，并發(fā)癥總發(fā)生率23.08%（12/52例）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組明顯下降（χ2=8.254,P=0.004）。

2.5 顱內(nèi)壓 觀察組與對照組術(shù)前顱內(nèi)壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組術(shù)后8周顱內(nèi)壓低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療前后顱內(nèi)壓的比較（, n=52, mmH2O）

表2 兩組患者治療前后顱內(nèi)壓的比較（, n=52, mmH2O）

組別 術(shù)前 術(shù)后8周觀察組 173.65±6.35 106.35±10.45對照組 173.13±6.44 120.28±8.45 t值 0.389 15.095 P值 0.698 ＜0.001

3 討 論

重型顱腦損傷顱內(nèi)高壓患者采用去骨瓣減壓術(shù)治療，可有效降低顱內(nèi)壓，減少腦組織壓迫，挽救患者生命，但術(shù)后容易破壞骨性顱腔完整性，促使腦組織移位塌陷，影響腦脊液正常循環(huán)，導(dǎo)致局部蛛網(wǎng)膜下腔閉塞，還使得大腦血管處于扭曲-伸直狀態(tài)[4]。病情惡化還可導(dǎo)致顱內(nèi)微循環(huán)障礙，引起腦功能紊亂[5]。而顱骨修補術(shù)能夠恢復(fù)腦血流量，促使神經(jīng)功能恢復(fù)，但在治療時機選擇上尚存在爭議。

本研究結(jié)果顯示超早期接受顱骨修補術(shù)的觀察組術(shù)后4周和8周的MMSE評分、CRT評分高于對照組，NIHSS評分低于對照組，說明超早期顱骨修補術(shù)治療更利于神經(jīng)功能恢復(fù)，減輕對腦功能的影響[6]。我們選擇去骨瓣減壓術(shù)后4～6周行超早期顱骨修補術(shù)，由于兩次手術(shù)間隔時間較短，能夠有效改善腦血液調(diào)節(jié)功能和腦脊液循環(huán)，降低顱內(nèi)壓，減輕對腦組織的損傷[7-8]。晚期行顱骨修補術(shù)因長時間顱骨缺損，可導(dǎo)致腦組織受到外力影響而造成硬膜下積液、側(cè)腦室移位、骨瓣區(qū)腦軟化等并發(fā)癥，不利于神經(jīng)功能恢復(fù)。研究顯示，相比于晚期進行顱骨修補術(shù)，早期手術(shù)在減輕神經(jīng)功能損傷、改善認知功能、提高生活質(zhì)量等方面具有明顯優(yōu)勢[9]。此外，陳彧等[10]發(fā)現(xiàn)，顱骨缺損時，大氣壓可通過頭皮軟組織給予顱內(nèi)正性壓力，但當顱骨受損時，可引發(fā)動脈壓改變，減少腦血流量。顱骨修補術(shù)對腦血流量和顱內(nèi)壓均可產(chǎn)生影響[11]。本研究中，兩組患者接受顱骨修補術(shù)后，TTP、MTT、ACA血流速度、MCA血流速度均有所改變。而術(shù)后觀察組TTP、ACA血流速度、MCA血流速度的改善均優(yōu)于對照組，說明超早期顱骨修補術(shù)能夠更有效地減輕舒張期血管收縮，減小血管阻力，加強微小血管舒張能力，從而增加腦血流量，改善腦循環(huán)。我們對顱內(nèi)壓的檢測結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后顱內(nèi)壓低于對照組，說明超早期手術(shù)能夠恢復(fù)大腦正常解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)顱腔內(nèi)正常容積，促使顱內(nèi)壓恢復(fù)，緩解神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷。分析其原因，顱腦損傷后3個月內(nèi)是神經(jīng)功能恢復(fù)的黃金期，通過超早期顱骨修補術(shù)能夠隔離大氣壓對顱內(nèi)壓的影響，提高腦脊液循環(huán)速度，增加腦組織20%左右血流量[12]。從安全性角度分析，觀察組雖有1例出現(xiàn)感染，1例出現(xiàn)咀嚼不適，但總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明超早期行顱骨修補術(shù)安全性更高。超早期行顱骨修補術(shù)能夠降低因顱骨缺損引起的顱內(nèi)壓波動，穩(wěn)定顱內(nèi)壓，改善腦脊液循環(huán)，從而減少術(shù)后咀嚼不適、顳肌萎縮、頭顱外觀不對稱等并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

本研究初步顯示，顱骨修補術(shù)能夠改善血流速度和腦血流量，促使神經(jīng)功能恢復(fù)，對于重型顱腦損傷致顱骨缺損患者治療效果顯著，手術(shù)安全性較高，可降低腦水腫、腦脊液漏的發(fā)生率。今后還需要增加樣本量以進一步觀察其效果。