李冬海 屠海霞 賀立新 郭 振 閆 宇

（北京豐臺右安門醫(yī)院燒傷整形科，北京 100069）

分析2019年1月—2021年1月北京豐臺右安門醫(yī)院收治的106 例胸骨正中切口開胸術(shù)后切口感染患者的病原菌構(gòu)成及耐藥情況，報(bào)告如下。

1 病例與方法

1.1 病例 收集2019年1月—2021年1月我院收治的開胸術(shù)后切口感染患者106 例的創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)資料。106例中男74例，女32例；年齡8個(gè)月～81歲，平均（57.4±15.3）歲。患者入院后即提取創(chuàng)面分泌物標(biāo)本，共收集120份標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定 嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》對標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌接種和培養(yǎng)，按照細(xì)菌鑒定流程和儀器操作規(guī)程進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。細(xì)菌鑒定均采用法國生物梅里埃公司的API-20E系統(tǒng)，藥敏試驗(yàn)按CLSI2005年版推薦的紙片擴(kuò)散法（K-B）操作和判斷結(jié)果，培養(yǎng)基由法國生物梅里埃公司提供，藥敏紙片由杭州天和微生物試劑有限公司生產(chǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 標(biāo)本分布 120份送檢標(biāo)本中80份細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性，共分離出80株（66.7%）病原菌，其中革蘭氏陽性菌46株（57.5%），革蘭氏陰性菌34株（42.5%）。革蘭氏陽性菌主要為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），分別為16、14和11株，其余細(xì)菌包括表皮葡萄球菌、糞腸球菌、棒狀桿菌、革蘭氏陽性桿菌和肺炎雙球菌各1株。革蘭氏陰性菌以銅綠假單胞菌為主，為20株，其余包括黏質(zhì)沙雷菌、醋酸鈣不動(dòng)桿菌、泉居沙雷菌和肺炎克雷伯菌各2株，嗜麥芽假單胞菌、大腸埃希菌、惡臭假單胞菌、寒生克魯瓦菌、費(fèi)勞地枸櫞酸桿菌和腸桿菌各1株。

2.2 革蘭氏陽性菌的耐藥率 革蘭氏陽性菌對萬古霉素100%敏感，其中金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和MRSA還對磷霉素和米諾環(huán)素100%敏感。見表1。

表1 革蘭氏陽性菌對抗菌藥物的耐藥率[株（%）]

2.3 革蘭氏陰性菌的耐藥率 革蘭氏陰性菌以銅綠假單胞菌為主，對多黏菌素B、阿米卡星、頭孢吡肟耐藥性較低。見表2。

表2 革蘭氏陰性菌對抗菌藥物的耐藥率[株（%）]

3 討 論

3.1 開胸術(shù)后患者切口感染的原因 據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，在心臟手術(shù)患者中，因胸骨正中切口感染、胸骨裂開、固定胸骨的鋼絲外露而形成深及縱隔且難以自行愈合的傷口，甚至導(dǎo)致遷延性胸骨骨髓炎、縱隔炎乃至全身衰竭死亡的發(fā)生率大約為0.4%～8.0%[1-3]。年老體弱伴糖尿病、高血壓、動(dòng)脈硬化及肥胖患者，特別是多瓣置換、乳內(nèi)動(dòng)脈搭橋、呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間過長、再次開胸止血及低心排綜合征等患者術(shù)后易發(fā)生切口感染。胸骨正中切口反復(fù)感染可以造成傷口哆開、胸骨慢性骨髓炎，甚至形成多發(fā)竇道，常常形成多根肋軟骨炎。肋軟骨無血運(yùn)供應(yīng)，一旦伴有周圍組織感染，易形成周圍組織變性壞死，并使感染灶沿肋軟骨擴(kuò)散[4]。常規(guī)換藥難以徹底清創(chuàng)引流，不利于創(chuàng)面感染控制及全身炎癥的消退。因此，及時(shí)清創(chuàng)、充分引流、加強(qiáng)換藥、使用敏感抗菌藥物是早期治療的重要措施。對清創(chuàng)后胸骨缺損較大者，可考慮用胸大肌或腹直肌肌瓣填充胸骨間隙[5]，利于創(chuàng)面快速愈合。

3.2 開胸術(shù)后切口感染的標(biāo)本分布及細(xì)菌學(xué)特征 本組120份送檢標(biāo)本共分離出80株病原菌，檢出率為66.7%，其中，革蘭氏陽性菌株46株，占57.5%，是主要病原菌；革蘭氏陰性菌株34株，占42.5%。檢出的病原菌種類較多，在46株革蘭氏陽性菌中，以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和MRSA為主；在34株革蘭氏陰性菌中，以銅綠假單胞菌為主；其他病原菌所占比例相對較小，未檢測出真菌。金黃色葡萄球菌廣泛存在于自然界，是醫(yī)院感染常見的病原菌之一，金黃色葡萄球菌重要的耐藥機(jī)制有甲氧西林耐藥和對克林霉素的誘導(dǎo)耐藥。由于抗菌藥物的大量使用，MRSA日益增多，由于其對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，治療較為棘手，成為臨床用藥和醫(yī)院感染控制的難題[6]，易導(dǎo)致創(chuàng)面長期不愈合。MRSA的耐藥性主要與mecA基因有關(guān)[7]。本組病例MRSA的檢出率為13.8%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的35.4%～53.2%[8-9]，可能與不同醫(yī)院的科室結(jié)構(gòu)、收治對象、病種及用藥方式等有關(guān)[10]。近年來，從臨床各類標(biāo)本中分離的凝固酶陰性葡萄球菌的比例也日益增多，其耐藥性也在不斷增加，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的足夠重視。

3.3 開胸術(shù)后切口感染的藥敏分析 本組患者革蘭氏陽性菌中金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對頭孢唑林、克林霉素、頭孢呋辛有一定的耐藥性，但均＜30%。MRSA對常用抗菌藥物的耐藥性十分嚴(yán)重，對頭孢唑林、亞胺培南、頭孢西丁、頭孢吡肟、頭孢呋辛、克林霉素的耐藥率均＞80%，對頭孢西丁和克林霉素的耐藥率甚至高達(dá)100%。而萬古霉素、磷霉素、米諾環(huán)素對金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和MRSA100%敏感，尤其是萬古霉素，尚未發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽性菌對其耐藥，是臨床治療開胸術(shù)后切口感染的首選藥物，目前在臨床應(yīng)用較普遍，但也應(yīng)科學(xué)合理使用，以減少病原菌對該藥物耐藥的產(chǎn)生。革蘭氏陰性菌中，銅綠假單胞菌對亞胺培南、頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦納、左氧氟沙星、米諾環(huán)素的耐藥率較高，對米諾環(huán)素的耐藥率甚至高達(dá)75%。而頭孢他啶、阿米卡星、頭孢吡肟、多粘菌素B對銅綠假單胞菌則較敏感，可作為臨床首選的有效抗菌藥物。其他類型革蘭氏陰性菌中，對磷霉素、米諾環(huán)素、左氧氟沙星的耐藥率較高，均在50%以上，對米諾環(huán)素的耐藥率甚至高達(dá)85.7%；而對多粘菌素B、阿米卡星、亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦納則較敏感，均＜22%。由此可見革蘭氏陰性菌對米諾環(huán)素和左氧氟沙星的耐藥率較高，對多粘菌素B、阿米卡星、頭孢吡肟則較敏感，可作為臨床治療首選藥。

總之，開胸術(shù)后切口感染的細(xì)菌較多，以革蘭氏陽性菌為主，但革蘭氏陰性菌也占有重要比例，臨床上應(yīng)及時(shí)留取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗菌素，同時(shí)努力提高患者自身免疫功能及抗感染能力，降低患者切口感染率。