司國(guó)威 殷 健 汪 濤 梁志民 陳 超

（解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心消化科，北京 100048）

腸系膜上靜脈血栓形成臨床少見(jiàn)，癥狀不典型，診斷和治療都比較困難。我們采用腸系膜動(dòng)脈溶栓術(shù)成功治療1例急性腸系膜上靜脈血栓患者，報(bào)告如下。

1 病歷簡(jiǎn)介

患者，女，42歲，2020年7月27日到解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心入院治療?；颊呷朐?周前自覺(jué)全腹脹，以上腹明顯，腹部隱痛，噯氣，無(wú)嘔吐、發(fā)熱等不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查示：慢性非萎縮性胃炎，腸鏡檢查未見(jiàn)明顯異常。后腹痛逐漸加重，呈持續(xù)性脹痛伴陣發(fā)性絞痛，無(wú)肛門(mén)排氣，2 d前行腹部CT血管造影（CTA）檢查，顯示腸系膜上靜脈、脾靜脈、門(mén)靜脈血栓。既往史：清宮術(shù)后半年，口服避孕藥屈螺酮炔雌醇片（優(yōu)思明）2個(gè)月。患者入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，全腹部肌緊張且有壓痛、反跳痛，腸鳴音弱，無(wú)移動(dòng)性濁音。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.6×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.669，血紅蛋白120 g/L，C反應(yīng)蛋白84.61 mg/L，D-二聚體2 343 ng/mL，便潛血陽(yáng)性。結(jié)合7月28日CTA檢查結(jié)果（圖1，見(jiàn)封三）診斷為腸系膜上靜脈、脾靜脈、門(mén)靜脈血栓，腸梗阻。給予補(bǔ)液擴(kuò)容、低分子肝素抗凝、罌粟堿解除痙攣、胃腸減壓、灌腸等治療。入院當(dāng)日夜間患者腹痛加重，心率120次/min，體溫37.5 ℃，腹部膨隆，全腹肌緊張伴壓痛、反跳痛，腸鳴音消失，于介入科導(dǎo)管室行腸系膜上動(dòng)脈置管，給予尿激酶25×104U/d，罌粟堿30 mg/d持續(xù)泵入。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞28.9×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.906；C反應(yīng)蛋白199.4 mg/L，D-二聚體12 995 ng/mL。給予美羅培南（商品名美平）1 g靜脈滴注，每8 h 1次。3 d后患者疼痛及腹脹未見(jiàn)明顯改善，調(diào)整尿激酶劑量為50×104U/d，溶栓治療6 d后病情好轉(zhuǎn)，期間月經(jīng)量未見(jiàn)明顯增多，8月6日復(fù)查腹部CTA，提示腸系膜上靜脈、脾靜脈、門(mén)靜脈血栓節(jié)段性再通，門(mén)脈周圍靜脈海綿樣變（圖2，見(jiàn)封三）?；颊吲艢夂箝_(kāi)放飲食，數(shù)日后出院，出院后前3周口服利伐沙班15 mg，每日2次，然后改為每日1次口服20 mg，連續(xù)服用21周，居家期間無(wú)腹痛，但餐后腹脹，后期出現(xiàn)四肢末梢麻木等。3個(gè)月后復(fù)查腹部CTA示：門(mén)脈左支血栓，腸系膜上靜脈、脾靜脈及門(mén)靜脈右支未見(jiàn)明顯血栓（圖3，見(jiàn)封三）。增加米曲菌胰酶片助消化，甲鈷胺片營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，腹脹及手足麻木好轉(zhuǎn)，繼續(xù)利伐沙班抗凝治療?；颊呋謴?fù)良好，隨訪至今。

2 討 論

靜脈血栓形成的發(fā)病與許多因素有關(guān),如脾切除術(shù)后血小板增多，胰、脾和結(jié)腸腫瘤，口服避孕藥，抗磷脂抗體綜合征等[1-2]。避孕藥中雌激素能促使促凝系統(tǒng)活性增強(qiáng),纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性下降,從而形成高凝狀態(tài),引起靜脈血栓[3]。此外，門(mén)靜脈高壓、脾切除術(shù)后、肝硬化患者也在靜脈血栓形成的患者中占有較高的構(gòu)成比[4]。本例患者無(wú)脾切除、肝硬化、門(mén)靜脈高壓等病史，口服避孕藥2個(gè)月，D-二聚體明顯升高，存在高凝狀態(tài)，是此次發(fā)病的主要原因。

選擇性腸系膜動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）是診斷急性腸系膜血管閉塞的金標(biāo)準(zhǔn)。而近年大量研究表明，CTA對(duì)急性腸系膜血管閉塞的敏感性、特異性均接近或達(dá)到DSA的水平[5-7]。CTA檢查能正確判定腸系膜靜脈血栓，特別是對(duì)急性者最敏感，確診率可達(dá)90%以上，敏感性達(dá)到100%[8]，是目前最可靠的無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)。腸壁環(huán)形增厚為急性腸系膜靜脈血栓最多見(jiàn)的腸壁異常表現(xiàn)，見(jiàn)于1/3～1/2的急性腸系膜靜脈血栓患者[9]；靜脈期表現(xiàn)為靜脈內(nèi)對(duì)比劑充盈缺損，為門(mén)靜脈及腸系膜內(nèi)血栓最可靠的征象[7]。CTA為急性腸系膜靜脈血栓的早期發(fā)現(xiàn)提供了可能，因其快捷、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，成為疑診急性腸系膜血管閉塞時(shí)首選影像學(xué)手段。

腸系膜上靜脈血栓發(fā)病常呈亞急性，起病早期癥狀重，體征輕，可表現(xiàn)為腹脹、腹痛的進(jìn)行性加重，常誤診為胃腸炎、胰腺炎、腸梗阻等，且病情變化快，一旦出現(xiàn)腸道水腫、腸壞死，可能面臨壞死腸段切除，甚至危及生命。本例患者入院時(shí)生命體征尚平穩(wěn)，10余小時(shí)后即出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)，腹部CTA提示有腸系膜上靜脈、脾靜脈、門(mén)靜脈血栓，白細(xì)胞等炎癥指標(biāo)急劇上升，出現(xiàn)了腸壞死征象。我們?cè)诮o予抗凝、擴(kuò)容治療的同時(shí)，及時(shí)采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺，導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管頭端置于腸系膜上動(dòng)脈，沿導(dǎo)管緩慢推入尿激酶，間斷對(duì)腸系膜靜脈血栓進(jìn)行溶栓，以提高藥物利用率，增強(qiáng)溶栓療效，成功實(shí)現(xiàn)了腸系膜上靜脈的再通，避免了手術(shù)，值得臨床借鑒。

本例患者溶栓3 d后腹痛等癥狀未見(jiàn)明顯改善，腹部持續(xù)性絞痛，腹膜炎體征明顯，腸鳴音消失，便潛血陽(yáng)性，CTA檢查顯示部分小腸“靶征”“雙環(huán)征”表現(xiàn)，考慮腸壞死可能，需要立即外科手術(shù)探查,但腸管血供及側(cè)支血管豐富，腸管缺血狀態(tài)是可逆的[10],可能此時(shí)并未發(fā)生透壁性梗死,同時(shí)考慮患者病程及急性加重時(shí)間較短，手術(shù)探查及部分壞死腸段切除將嚴(yán)重影響患者工作和生活，同患者積極溝通后，患者愿共同承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，暫不手術(shù)，增加尿激酶劑量，持續(xù)治療3 d后，腹痛、腹脹癥狀明顯緩解、同時(shí)無(wú)月經(jīng)量驟增、臟器出血等并發(fā)癥出現(xiàn)，避免了手術(shù)二次創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。我們體會(huì)，正確的治療方案和充分的醫(yī)患溝通是本例治療成功的關(guān)鍵。