孫昊軒 崔京京 王 健 張 曦 李東振

（河北省眼科醫(yī)院口腔頜面外科，河北 邢臺(tái) 054001）

口腔頜面部感染的傳統(tǒng)治療方法為手術(shù)切開，鈍性分離各個(gè)膿腔，讓感染物自動(dòng)流出，行膿腔沖洗和引流。該方法存在引起局部疼痛、形成較大瘢痕、繼發(fā)骨髓炎、諸多潛在間隙存在時(shí)引流不暢等問(wèn)題[1-3]。近年來(lái)，負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）在頜面部間隙感染治療中展現(xiàn)出諸多優(yōu)勢(shì)。但由于負(fù)壓引流裝置費(fèi)用較為昂貴，較難在基層醫(yī)院推廣。我們自2018年以來(lái)采用自制負(fù)壓引流裝置治療頜面部間隙感染，效果良好，還減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①頜面間隙感染位于腮腺咬肌區(qū)、頜下、頦下、口底、頸部間隙；②術(shù)前經(jīng)?？茩z查、局部穿刺、輔助檢查明確膿腫已形成，具備切開引流指征；③病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有難以控制的糖尿病患者；②伴嚴(yán)重腎功能不全者；③存在嚴(yán)重凝血功能異常。

1.2 研究對(duì)象 采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照的研究方法，將2018年5月—2020年5月就診于河北省眼科醫(yī)院口腔頜面外科并符合病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的頜面部間隙感染患者92例隨機(jī)分為兩組。小切口負(fù)壓組患者使用自制負(fù)壓引流裝置治療(47例）; 傳統(tǒng)治療組使用傳統(tǒng)方法治療（45例）。兩組患者的性別、年齡、感染來(lái)源、感染部位等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。本研究經(jīng)本院倫理審查委員會(huì)審核通過(guò)，患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料和感染情況比較

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 患者均給予抗菌藥物及對(duì)癥、支持等治療，隨后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果更換敏感藥物。

1.3.2 傳統(tǒng)治療組 局部廣泛膿腫切開，徹底清創(chuàng)后通暢引流，根據(jù)膿腫的位置及深淺選擇引流管或引流條，傷口覆蓋無(wú)菌紗布。術(shù)后每日給予1～3次生理鹽水沖洗及換藥。癥狀緩解后改為每日1次或隔日1次沖洗及換藥直至痊愈。

1.3.3 小切口負(fù)壓組 采用局部小切口切開膿腫，切口長(zhǎng)度以能使器械伸入并充分疏通各處膿腔為準(zhǔn)，不做廣泛切開。充分引流后，置入帶有多個(gè)側(cè)孔的引流管，將最后一個(gè)側(cè)孔留置于傷口外側(cè)1 cm以內(nèi)，創(chuàng)口對(duì)位縫合并固定引流管，以碘仿紗布覆蓋傷口并包繞引流管，再覆以手術(shù)貼膜，即3L貼膜（圖1A～C，見封三），將體外的引流管側(cè)孔覆蓋在內(nèi)，檢驗(yàn)密閉性并接中心負(fù)壓（負(fù)壓值-40～-60 kPa），患者離開床旁時(shí)用硅膠負(fù)壓引流球（南通三利醫(yī)療器械有限公司產(chǎn)品）保持負(fù)壓。術(shù)后每日以生理鹽水沖洗膿腔1～2次，其余時(shí)間保持負(fù)壓狀態(tài)。癥狀緩解后改為每2～3 d沖洗1次。沖洗方法：撕下貼膜露出硅膠管的預(yù)留側(cè)孔，輸液器剪去針頭后由側(cè)孔插入管中，輸液器另一端接注射器，注入生理鹽水（圖1D，見封三）反復(fù)沖洗（沖洗推藥時(shí)關(guān)閉負(fù)壓，推藥結(jié)束后開啟負(fù)壓），直至吸出液體清亮無(wú)渾濁，再覆蓋貼膜，連接負(fù)壓。根據(jù)管壁的壞死物質(zhì)附著情況于3～5 d后更換硅膠負(fù)壓管，引流液色澤清亮無(wú)渾濁后，去除引流管。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)與出院標(biāo)準(zhǔn) 檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后3 d的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白，記錄住院時(shí)間、術(shù)后瘢痕長(zhǎng)度、換藥次數(shù)和住院費(fèi)用?；颊叱鲈簶?biāo)準(zhǔn)：①全身感染癥狀消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍；②已經(jīng)手術(shù)清除壞牙、異物、腫瘤組織等病灶；③炎癥反應(yīng)局限于引流口附近，有少量滲出或無(wú)滲出。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 9.4軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料中符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)以表示，組間比較用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（Q1，Q3）]表示，Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)前資料比較 年齡、性別、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、感染部位和感染來(lái)源的組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。小切口負(fù)壓組頜面部間隙感染組織培養(yǎng)出病原菌29例，其中鏈球菌屬23例；傳統(tǒng)治療組培養(yǎng)出病原菌35例，其中鏈球菌屬19例；兩組均以鏈球菌屬細(xì)菌為主要病原菌。見表1。

2.2 兩組臨床療效比較 兩組患者均治愈出院，隨訪治療效果良好。小切口負(fù)壓組患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用、瘢痕長(zhǎng)度、換藥次數(shù)均低于傳統(tǒng)治療組（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)與C反應(yīng)蛋白差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白的比較

3 討 論

頜面部間隙感染通常由齲齒、牙周炎、創(chuàng)傷等引起，且以牙源性為主，患者常常忽略早期癥狀。由于各組織間隙相互通連，感染物侵及筋膜層后極易向相鄰間隙擴(kuò)散，如未及時(shí)治療，可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]，如壞死性筋膜炎、縱隔感染、腦膿腫和膿毒癥等，危及生命。

表3 兩組患者治療前后住院時(shí)間、瘢痕長(zhǎng)度、換藥次數(shù)和住院費(fèi)用的比較[M（Q1,Q3）]

傳統(tǒng)治療方法中手術(shù)切開引流的目的是減輕張力、清除細(xì)菌和壞死組織。研究證實(shí)，負(fù)壓引流可清除創(chuàng)面及其周圍組織中堆積的組胺、5-羥色胺等炎性因子，使血管的通透性降低，減輕組織水腫[5]。Tsuruhito等[6]認(rèn)為，負(fù)壓可通過(guò)促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的分化與連接使血管基膜恢復(fù)完整，從而加速微循環(huán)重建，增加傷口處組織的血液灌注，提高組織的抗感染能力。同時(shí)，負(fù)壓既可消除死腔，使組織腔隙閉合，又可釋放更多的纖溶蛋白激活物，形成自溶性清創(chuàng)，便于壞死組織的排出[7]。術(shù)后兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)與C反應(yīng)蛋白無(wú)明顯差異，說(shuō)明小切口負(fù)壓引流法在消除炎癥的效果上與傳統(tǒng)方法相當(dāng)。我們還曾發(fā)現(xiàn)3例患者在使用引流球治療后引流不暢，疼痛不能緩解，并出現(xiàn)呼吸困難，后改為傳統(tǒng)方法治療，提示本方法在通暢引流上存在不足，可能是深部膿腔的存在造成了負(fù)壓封閉引流的盲區(qū)。如何避免這一問(wèn)題是我們下一步的研究方向。

對(duì)于是否對(duì)頜面部間隙感染行抗生素沖洗，臨床一直有爭(zhēng)論，有研究使用醋酸磺胺米隆沖洗，效果良好[8]。Kim[9]使用生理鹽水或其他抗生素沖洗創(chuàng)面，抗感染效果相同。本研究中我們依據(jù)2019年國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議所確定的共識(shí)[10]，沖洗膿腔時(shí)保守性地使用了生理鹽水，以盡可能避免耐藥菌株的生成。

我們采用自制負(fù)壓引流裝置聯(lián)合小切口引流術(shù)治療頜面部間隙感染具有以下優(yōu)勢(shì)：①負(fù)壓提供了引流動(dòng)力，使膿腔內(nèi)的病原菌和滲出物及時(shí)吸出。②在創(chuàng)口外的管壁上預(yù)留了側(cè)孔，便于沖洗，避免了反復(fù)置管沖洗對(duì)組織的刺激和對(duì)血管、神經(jīng)的損傷。③外覆的生物性薄膜作為屏障使創(chuàng)區(qū)與外界隔絕，避免了傷口被外部污染或交叉感染。④膿腔內(nèi)放置引流管后創(chuàng)口對(duì)位縫合，既保證了氣密性，也減小了組織創(chuàng)傷和瘢痕長(zhǎng)度。但需要注意，本方法治療的首要原則為通暢引流、去除感染物質(zhì)，對(duì)于減小瘢痕不必過(guò)分追求。⑤負(fù)壓引流球便于攜帶，其管道內(nèi)壁有縱行溝槽設(shè)計(jì)，可防止堵管，材料為硅膠，刺激小。⑥所用耗材容易獲得，裝置整體費(fèi)用約50元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于VSD費(fèi)用，減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

本方法的缺點(diǎn)是：①僅適用于面頸部皮膚切開引流，而頜面部間隙感染切開部位又不局限于皮膚，故其應(yīng)用范圍嚴(yán)苛。②頜面部間隙感染多為牙源性，若膿腔與口腔相通，則密閉性不能保證，甚至?xí)肟谇患?xì)菌而加重感染。③頜面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，軟硬組織交疊，而隨著鄰近關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)及體位變化，一是會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)腔內(nèi)組織間隙扭曲、肌肉變形，擠壓管道而堵管；二是在創(chuàng)腔外導(dǎo)致了皮膚的延展與皺縮，加之皮膚會(huì)分泌油脂、汗液，貼膜易因此而與皮膚貼合不牢，造成漏氣；④該技術(shù)為局部治療技術(shù)，若不能很好地控制感染，應(yīng)果斷改用其他治療方案，以免延誤病情。