李琰光 肖宏濤 趙孝開 李曉亮 葉向陽 張 建

（鄭州市第一人民醫(yī)院燒傷科，河南 鄭州 450004）

酒精中毒合并燒傷在臨床比較常見。Kuhlmann[1]等研究發(fā)現(xiàn)，酒精不僅可以直接增大人臍靜脈內(nèi)皮細胞間隙而使血管通透性增加，而且還可通過提高內(nèi)皮細胞一氧化氮含量導(dǎo)致內(nèi)皮細胞滲漏增加；飲酒后的頻繁嘔吐可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂；血液中乙醇、乙醛濃度的升高還引起交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致糖代謝的紊亂。因此，大量飲酒致酒精中毒后，可造成內(nèi)臟器官毛細血管滲漏、電解質(zhì)紊亂及糖代謝紊亂，而合并燒傷和吸入性損傷后可加重有效循環(huán)血容量的不足而加重休克，使得休克糾正比較困難，而且由于其內(nèi)臟器官血管通透性升高，導(dǎo)致肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、惡性心律失常等并發(fā)癥的發(fā)病率增高。為此，對這類患者在臨床救治過程中調(diào)整補液量及監(jiān)測指標(biāo)，對于提高燒傷救治成功率有重要意義。我們回顧性分析了單純燒傷、酒精中毒合并燒傷及酒精中毒合并燒傷和吸入性損傷患者的液體輸入量、尿量和并發(fā)癥的發(fā)生情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例 收集2017年1月—2021年4月在鄭州市第一人民醫(yī)院住院治療的燒傷患者共127例的臨床資料。其中單純燒傷53例（A組），酒精中毒合并燒傷42例（B組），酒精中毒合并燒傷和吸入性損傷患者32例（C組）?；颊呔弦韵虏±{入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②燒傷面積40%～60%TBSA；③體質(zhì)量50～80 kg；④燒傷6 h以內(nèi)入院。酒精中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①有明確的酒精攝入史或含酒精飲料攝入史；②血液或呼出氣體檢測（兆為酒精測試儀）乙醇濃度大于11 mmol/L；③有頭暈、頭痛、腹痛、惡心、嘔吐等臨床癥狀。127例患者中男107例，女20例；均在燒傷后0.5～6 h入院；年齡18～60歲，平均（35.15±10.17）歲；燒傷面積：40%～60%TBSA；體質(zhì)量50～80 kg，平均（63.46±11.19）kg。收集上述患者傷后48 h液體復(fù)蘇及后期并發(fā)癥的救治資料。

1.2 治療方法 患者入院后立即給予液體復(fù)蘇抗休克，按照第三軍醫(yī)大學(xué)公式[3]補液，根據(jù)患者的心率、血壓、尿量、中心靜脈壓及脈搏指示連續(xù)心排血量（PICCO）監(jiān)測等調(diào)整補液的種類、補液量及補液速度。入院后經(jīng)驗性選用抗革蘭氏陰性桿菌抗生素，待創(chuàng)面細菌培養(yǎng)后根據(jù)細菌學(xué)證據(jù)更換敏感窄譜抗生素，注意不能應(yīng)用頭孢類抗生素以避免雙硫侖反應(yīng)。應(yīng)用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防或治療消化道應(yīng)激性潰瘍。呼吸道燒傷較重或氣管切開的患者應(yīng)用纖維支氣管鏡了解吸入性損傷情況，損傷較重者入院后立即行氣管切開、氣管插管等處理；呼吸衰竭者應(yīng)用呼吸機輔助呼吸；痰液較多、較濃稠的患者及氣管切開患者燒傷治療早期應(yīng)用懸浮床，待休克期結(jié)束后應(yīng)用翻身床翻身叩背和促進痰液引流。給予還原型谷胱甘肽等藥物保護臟器，葡萄糖氨基酸等補充營養(yǎng)，高質(zhì)量膠體如血漿、白蛋白等增加膠體滲透壓、減少滲出。四肢及軀干創(chuàng)面張力較大者予以切開減張；Ⅲ度創(chuàng)面應(yīng)用磺胺嘧啶銀保痂治療，待休克期后予以切痂植皮；深Ⅱ度和淺Ⅱ度創(chuàng)面清洗消毒后應(yīng)用生物敷料保護創(chuàng)面。如患者發(fā)生急性腎衰竭，則及時應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料用表示，兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析,組間兩兩比較采用LSD檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 3組患者年齡、體重、燒傷面積和Ⅲ度燒傷面積比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 各組患者一般資料的比較

2.2 各組傷后48 h補液量的比較 A組48 h補液量為（9 608.17±13 71.67）mL；B組為（15 935.11±2 590.28）mL；C 組 為（20 089.20±1 763.33）mL。3組比較，補液量C組＞B組＞A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見圖1）。

圖1 各組傷后48 h補液量比較

2.3 各組傷后48 h平均每小時尿量的比較 A組48 h平均每小時尿量為（81.5±8.86）mL，B組為（77.64±8.07）mL，C組為（65.86±8.60）mL；A、B組之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），C組較A組和B組減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見圖2）。

圖2 各組傷后48 h平均尿量比較

2.4 各組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 肺水腫、ARDS、惡心、心律失常及心肌損傷發(fā)生率，C組＞B組＞A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.5 預(yù)后 共死亡7例（5.51%），其中休克期死亡2例，3～31 d死亡2例，＞31 d死亡3例；A組死亡1例，B組死亡3例；C組死亡3例。

3 討 論

抗休克是燒傷治療中重要的一步，休克期渡過平穩(wěn)，不僅可及時糾正組織的缺血缺氧，還可減少燒傷后期并發(fā)癥，并為后續(xù)治療打下基礎(chǔ)[4]。目前第三軍醫(yī)大學(xué)休克期補液公式在國內(nèi)應(yīng)用較為廣泛，此公式主要建立在體液丟失量與燒傷面積及患者體質(zhì)量成正相關(guān)的基礎(chǔ)上，比較均衡。但隨著國內(nèi)外研究的深入，燒傷休克期補液不僅需要考慮年齡、體質(zhì)量及燒傷面積，還應(yīng)考慮創(chuàng)面深度、是否存在延遲復(fù)蘇[5]、是否并發(fā)吸入性損傷、是否存在腎衰竭等因素。因此，在補液公式基礎(chǔ)上如何根據(jù)患者具體傷情及對補液后反應(yīng)的不同進行“個體化補液”并制定相關(guān)的容量管理計劃，通過監(jiān)測尿量、血壓、心率、中心靜脈壓、PICCO指標(biāo)等進行補液量適當(dāng)調(diào)整以平穩(wěn)度過休克期一直備受關(guān)注。

酒精中毒合并燒傷及吸入性損傷的治療較普通燒傷更為困難，常有補液量大、休克難以糾正、并發(fā)癥多等特點，這是因為：①酒精對大腦皮質(zhì)具有抑制作用，因此酒精中毒患者反應(yīng)遲鈍，對疼痛敏感度也會下降，燒傷后往往不能快速脫離致熱源而使燒傷面積增加和（或）深度加重。②飲酒后頻繁嘔吐會引起水和電解質(zhì)紊亂；飲酒還會增加β-內(nèi)啡肽的釋放[6]引起外周血管擴張，增加水分經(jīng)皮膚丟失而加重休克。③酒精中毒時,因血容量不足導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，抑制胰島素的分泌[7]，同時兒茶酚胺和高血糖素的分泌增加,導(dǎo)致高血糖和酒精性酮癥酸中毒，因此飲酒后合并燒傷患者的補液量需要適量增加。

吸入性損傷使肺泡上皮細胞和肺毛細血管內(nèi)皮細胞的通透性增加，導(dǎo)致肺含水量增加[8]，肺間質(zhì)水腫。液體復(fù)蘇的同時增加了心臟負荷，肺血管內(nèi)流體靜壓增高，加重肺水腫。肺水腫時肺泡隔增厚，肺的氣體交換功能下降，導(dǎo)致低氧和高碳酸血癥[6]。吸入的煙霧還可破壞肺泡表面活性物質(zhì)，使肺泡萎陷。肺泡順應(yīng)性降低、氣道損傷和炎癥反應(yīng)造成氣道阻力增加和通氣功能障礙。謝少華等[9]認為急性酒精中毒同樣可使肺部損傷，其原因可能與乙醇使肺毛細血管壁和肺泡壁受到損傷、通透性增加有關(guān)。上述因素顯著增加了酒精中毒合并燒傷患者急性肺損傷和ARDS的發(fā)生率[10]。燒傷休克本質(zhì)上為低血容量性休克，即使因吸入性損傷增加了肺水腫發(fā)生風(fēng)險，仍需適量的液體復(fù)蘇。在本研究中，酒精中毒合并燒傷患者休克期較單純燒傷并發(fā)癥多，且合并吸入性損傷患者肺水腫及ARDS的發(fā)生率均較其他兩組高。本組患者的液體復(fù)蘇雖然采用了第三軍醫(yī)大學(xué)補液公式，但實際補液量結(jié)果顯示，酒精中毒合并燒傷及吸入性損傷患者的補液總量高于單純燒傷組，符合實際呼吸道燒傷復(fù)蘇量高于公式推薦系數(shù)的相關(guān)報道[8]。

實驗和臨床研究均表明，燒傷休克早期即出現(xiàn)心肌損傷和心功能障礙[11]。酒精中毒同樣會引起心肌損傷及心肌缺血。酒精中毒后燒傷引起的心肌損傷可能與以下因素有關(guān)：①血液中的乙醇及代謝產(chǎn)物乙醛促進了兒茶酚胺的釋放，交感神經(jīng)興奮,刺激冠狀動脈（冠脈）的α-腎上腺素能受體, 結(jié)果使冠脈痙攣、心肌缺血；②乙醇、乙醛致交感神經(jīng)興奮，心率加快，心肌氧供給與氧消耗失衡，使心肌缺血；③心肌細胞的能量代謝受到高濃度酒精的干擾，鉀-鈉泵功能受到影響而致除極和復(fù)極不均，傳導(dǎo)減慢，折返及自律性增高，易致心律失常；④乙醇、乙醛直接損害心肌細胞的傳導(dǎo)系統(tǒng)致心肌細胞膜通透性增高，細胞腫脹，甚至變性、壞死；⑤缺氧、電解質(zhì)改變及酸中度等均可加重心肌損傷，進一步影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌細胞的除極和復(fù)極[12]。酒精中毒能致血管擴張，酒精中毒后燒傷患者尿量明顯降低，頑固性休克發(fā)生率高。酒精中毒合并燒傷及吸入性損傷患者易發(fā)生急性心肌損傷，嚴重者出現(xiàn)惡性心律失常，甚至在短時間內(nèi)（6～8 h）發(fā)生冠脈痙攣和急性心肌梗死。此類患者應(yīng)及時使用胺碘酮、阿司匹林、替格瑞洛等藥物對癥處理。另外，抗休克治療在大量補液的同時，需要血管活性藥物支持。因此酒精中毒合并燒傷休克患者在補液抗休克過程中，不僅要注意處理肺損傷和呼吸功能障礙，還需要監(jiān)測心功能指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)和治療心肌損傷。

對于燒傷后毛細血管通透性增高的防治，目前尚無有效措施，常規(guī)補液抗休克仍是治療燒傷休克的有效方法，能使大多數(shù)患者安全度過休克期。目前尚無關(guān)于燒傷合并酒精中毒的補液公式。因此，在酒精中毒合并燒傷和吸入性損傷的患者休克期補液過程中應(yīng)靈活運用現(xiàn)有的補液公式，同時密切監(jiān)測患者的意識、心率、尿量、中心靜脈壓、PICCO及超聲等指標(biāo)，了解重要臟器功能，及時調(diào)整輸入液體的種類、輸入量及輸液速度，使患者平穩(wěn)度過休克期。