王 潔，史冬梅

(江蘇省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科,江蘇 南京,210029)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)具有起病急驟、病死率高、病情嚴(yán)重等特點(diǎn)，主要是因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化產(chǎn)生的一系列以心肌缺血為特征的癥候群，為了挽救患者生命安全，需盡早開展治療[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是治療ACS常用技術(shù)，能夠疏通狹窄、閉塞管腔，改善心肌血流灌注[2],配合圍術(shù)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能夠保證PCI術(shù)順利開展，促使患者保持樂觀、積極心態(tài)面對(duì)治療。但PCI術(shù)沒有消除導(dǎo)致疾病的危險(xiǎn)因素，僅機(jī)械地改變冠狀動(dòng)脈管腔的幾何形態(tài)，仍有再發(fā)不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，因此早期識(shí)別危險(xiǎn)因素并加以控制顯得尤為重要[3-4]。本研究分析急性冠狀動(dòng)脈綜合征護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理優(yōu)勢(shì)以及誘發(fā)心臟不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，通過治療干預(yù)，以提高遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，降低心臟不良事件發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年3月—2020年7月152例ACS患者基本資料，男86例，女66例，年齡47～73歲，平均(60.25±8.25)歲;病變血管支數(shù):多支30例，雙支60例，單支62例;心功能分級(jí):Ⅰ級(jí)31例,Ⅱ級(jí)41例,Ⅲ級(jí)52例,Ⅳ級(jí)28例。納入標(biāo)準(zhǔn):① 符合全科醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社等共同擬定的2019年《非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征基層診療指南》[5]中關(guān)于ACS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);② 經(jīng)血管造影顯示，狹窄直徑<20%,符合PCI適應(yīng)證;③ 病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):① 伴有肝腎功能衰竭、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染者;② 入院時(shí)已發(fā)生心源性休克者。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法:所有患者均在PCI圍術(shù)期，加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理。⑴ 術(shù)前護(hù)理:① 術(shù)前心理護(hù)理。ACS屬于突發(fā)性疾病，大部分患者常表現(xiàn)出煩躁、緊張、恐懼等情緒，再加上胸悶、胸痛等癥狀，可加劇內(nèi)心恐懼，對(duì)此護(hù)理人員需耐心、細(xì)心疏導(dǎo)患者情緒，幫助其盡快適應(yīng)環(huán)境，并在生活中多使用安慰性、鼓勵(lì)性言語(yǔ)，注意減少周圍儀器報(bào)警的噪聲。在進(jìn)行心理疏導(dǎo)時(shí)，需根據(jù)患者性格、受教育程度、工作生活環(huán)境、閱歷、年齡，進(jìn)行合理疏導(dǎo)，比如對(duì)于性格細(xì)膩、受教育程度較高者，需站在患者角度思考、分析，并介紹PCI治療優(yōu)勢(shì)以及注意事項(xiàng)，多鼓勵(lì)家屬陪伴患者，讓其感受到愛與歸屬感，為手術(shù)創(chuàng)造良好心理?xiàng)l件。② 術(shù)前準(zhǔn)備、觀察。術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)、凝血4項(xiàng)檢測(cè)，會(huì)陰部、腹股溝備皮。詳細(xì)核查有關(guān)病史，如外周血管病史、消化道潰瘍史、腫瘤史、腦血管病史等。同時(shí)還需配備一系列搶救儀器和物品，如糾正心力衰竭、抗休克、吸氧等。⑵ 術(shù)中護(hù)理:在患者進(jìn)入導(dǎo)管室后，需詳細(xì)介紹周圍環(huán)境，減少患者對(duì)周圍環(huán)境的陌生感，且注意調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，促使其身心放松，創(chuàng)造舒適、安全、良好的治療環(huán)境，且術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即處理。同時(shí)應(yīng)不定時(shí)詢問患者的主觀感受，針對(duì)患者不適反應(yīng)進(jìn)行講解，安撫情緒，促使手術(shù)順利開展。⑶ 術(shù)后護(hù)理:① 病情監(jiān)護(hù)。術(shù)后連接心電監(jiān)護(hù)儀，密切觀察各種生命體征變化，一旦發(fā)現(xiàn)咳血、血尿、腹脹、腹痛、心悸、氣短等癥狀，立即通知醫(yī)生處理。② 切口皮膚。觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)以及皮溫皮色，時(shí)刻檢查傷口輔料是否干燥，每隔2 h記錄、觀察1次。常規(guī)情況下，術(shù)后6 h便可拔除動(dòng)脈鞘管，但中老年患者可因靜脈回流不佳，導(dǎo)致不良事件發(fā)生，對(duì)此需加強(qiáng)護(hù)理，比如定時(shí)按摩、活動(dòng)下肢，以防血栓形成。③ 用藥護(hù)理。部分患者運(yùn)用抗血小板藥或抗凝藥后，可發(fā)生出血，對(duì)此需密切觀察患者全身狀況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥、處理，且注意指導(dǎo)患者按時(shí)按量用藥，尤其是抗血小板藥物，嚴(yán)格遵守醫(yī)囑使用。④ 飲食活動(dòng)護(hù)理。術(shù)后保持少食多餐制度，以清淡易消化、低脂、低鹽的半流質(zhì)飲食為主，為了減輕心臟負(fù)擔(dān)，還需保持大便通暢。⑤ 生活護(hù)理:術(shù)后早期保持下肢自然外展或伸直，床頭搖高20～30 °,并在病情穩(wěn)定后，可從被動(dòng)肢體活動(dòng)逐漸過渡至主動(dòng)肢體活動(dòng)。

1.2.2 研究方法:依據(jù)護(hù)理專家和臨床專家意見擬定問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、病變血管支數(shù)、是否首次行PCI、腦出血病史、吸煙史、高血壓病史、心功能分級(jí)、支架植入個(gè)數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)。判定標(biāo)準(zhǔn):白細(xì)胞計(jì)數(shù)以正常值10×109/L作為臨界值;LDL-C以≤2.6 mmol/L作為臨界值;HDL-C以>0.9～<1.8 mmol/L作為臨界值;BMI以<24 kg/m2作為臨界值。

1.3 觀察指標(biāo)

① 分析患者經(jīng)護(hù)理后出現(xiàn)的不良心血管事件，包括心絞痛復(fù)發(fā)、非致命性心肌梗死、充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、再次血運(yùn)重建、心源性死亡等;② 經(jīng)單因素分析2組基本資料后，再運(yùn)用二元Logistic回歸分析影響患者出現(xiàn)不良心血管事件的獨(dú)立因素;③ 用受試者工作特征(ROC)曲線分析HDL-C、LDL-C、BMI、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、吸煙史、高血壓病史預(yù)測(cè)價(jià)值性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心臟不良事件的因素采用二元Logistic回歸分析;一般資料用[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn);預(yù)測(cè)價(jià)值評(píng)估采用ROC曲線分析;P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)理效果分析

152例接受風(fēng)險(xiǎn)管理后,38例(25.00%)出現(xiàn)不良心血管事件，包括1例(0.66%)心源性死亡,6例(3.95%)再次血運(yùn)重建,13例(8.55%)嚴(yán)重心律失常,7例(4.60%)充血性心力衰竭,5例(3.29%)非致命性心肌梗死,6例(3.95%)心絞痛復(fù)發(fā)。根據(jù)是否發(fā)生不良心血管事件分為2組，即發(fā)生組38例和未發(fā)生組114例。

2.2 一般資料比較

2組性別、病變血管支數(shù)、是否首次行PCI、心功能分級(jí)、腦出血病史、支架植入個(gè)數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而吸煙史、高血壓病史、HDL-C、LDL-C、BMI、白細(xì)胞計(jì)數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較[n(%)]

2.3 二元Logistic回歸分析

以“是否出現(xiàn)心臟不良事件”為因變量(賦值:0=未出現(xiàn)心臟不良事件,1=出現(xiàn)心臟不良事件)，以“吸煙史(0=否;1=是)、高血壓病史(0=否;1=是)、HDL-C(0=>0.9 mmol/L;1=≤0.9 mmol/L)、LDL-C(0=≤2.6 mmol/L;1=>2.6 mmol/L)、BMI(0=<24 kg/m2;1=≥24 kg/m2)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(0=<10×109/L;1=≥10×109/L)”為自變量，納入二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，存在吸煙史、存在高血壓病史、HDL-C≤0.9 mmol/L、LDL-C>2.6 mmol/L、BMI≥24 kg/m2、白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L是導(dǎo)致患者出現(xiàn)心臟不良事件的獨(dú)立因素(P<0.05)。見表2。

表2 分析導(dǎo)致患者出現(xiàn)心臟不良事件的因素

2.4 預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線分析顯示,HDL-C、LDL-C、BMI、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、吸煙史、高血壓病史早期預(yù)測(cè)患者出現(xiàn)心臟不良事件的AUC分別為0.724、0.754、0.706、0.702、0.732、0.667。見表3。ROC曲線見圖1、2。

表3 各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)價(jià)值分析

3 討 論

ACS是因冠狀動(dòng)脈斑塊破裂引發(fā)閉塞性血栓形成的一組臨床綜合征，屬于臨床常見的心血管疾病[6],目前主要通過PCI治療挽救患者生命安全，具有恢復(fù)快、損傷小、療效顯著等優(yōu)勢(shì)。但由于部分患者對(duì)PCI術(shù)相關(guān)知識(shí)不了解，容易產(chǎn)生抵觸、不安等情緒，對(duì)此需注重圍術(shù)期護(hù)理指導(dǎo)[7]。通過術(shù)前準(zhǔn)備、心理疏導(dǎo)，能夠減少患者心理刺激，給予安慰、支持、幫助，利于患者保持最佳精神狀態(tài)接受治療，促使介入工作順利開展;通過術(shù)后病情觀察、飲食指導(dǎo)、用藥護(hù)理、生活護(hù)理，能夠提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后[8]。但由于ACS多為老年人群，本身便存在多器官功能減退和慢性疾病，極易發(fā)生心血管事件。通過本次研究，可發(fā)現(xiàn)即便患者加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理指導(dǎo)，仍可出現(xiàn)心臟不良事件，為了減少并發(fā)癥，本次采用二元Logistic回歸分析影響患者出現(xiàn)心臟不良事件獨(dú)立因素。

經(jīng)二元Logistic回歸分析，存在高血壓病史、存在吸煙史、LDL-C>2.6 mmol/L、HDL-C≤0.9 mmol/L、BMI≥24 kg/m2、白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L是導(dǎo)致患者出現(xiàn)心臟不良事件的獨(dú)立因素。分析主要作用如下。⑴ 吸煙史:香煙中含有大量尼古丁成分，不僅可加速動(dòng)脈硬化、血栓、斑塊形成，還可導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損和血脂紊亂[9],本次單因素分析中，發(fā)生心臟不良事件的人群存在吸煙史更多，可見告知患者吸煙危害的重要性，鼓勵(lì)患者徹底戒煙，降低心臟不良事件發(fā)生[10-11]。⑵ 血脂、BMI:單因素分析顯示，發(fā)生組BMI≥24 kg/m2、LDL-C>2.6 mmol/L、HDL-C≤0.9 mmol/L發(fā)生率高于未發(fā)生組，由此可見血脂異常、肥胖者更易發(fā)生心臟不良事件。主要是因血脂含量異常，可導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)脂質(zhì)含量增加，內(nèi)膜損傷，從而發(fā)生血管生理性改變，形成斑塊，再加上肥胖，可加重心臟負(fù)荷，從而誘發(fā)心臟不良事件[12],對(duì)此還需為患者制定出院后護(hù)理計(jì)劃，包括飲食調(diào)整、用藥方案、心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)，促使患者血脂、體質(zhì)量控制在正常范圍[13]。同時(shí)在隨訪期間，關(guān)注患者血脂、體質(zhì)量變化，改變不良生活方式，降低心臟不良事件[14]。⑶ 白細(xì)胞計(jì)數(shù):白細(xì)胞作為炎癥反應(yīng)表達(dá)標(biāo)志物，可參與組織損傷、改變毛細(xì)血管血流、誘導(dǎo)高凝狀態(tài)等一系列活動(dòng)，一旦含量持續(xù)上升，意味著機(jī)體存在微血管損傷，可誘導(dǎo)斑塊形成和多種心臟不良事件發(fā)生[15]。本研究結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高是預(yù)測(cè)患者出現(xiàn)心臟不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，對(duì)此需注重術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)，以便了解預(yù)后情況，減少心臟不良事件[16]。⑷ 高血壓史:本研究單因素結(jié)果中，發(fā)生組存在高血壓病史率高于未發(fā)生組，主要是因高血壓患者動(dòng)脈壁受到持續(xù)高壓沖擊后，可促使斑塊破裂，損傷血管內(nèi)皮，再加上血壓控制不佳，還可升高冠狀動(dòng)脈再狹窄率，對(duì)此需注重PCI術(shù)后患者血壓控制，降低對(duì)靶器官損害，提高術(shù)后生存質(zhì)量[17]。此外，經(jīng)ROC曲線分析顯示,HDL-C、LDL-C、BMI、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、吸煙史、高血壓病史預(yù)測(cè)患者早期出現(xiàn)心臟不良事件的AUC分別為0.724、0.754、0.706、0.702、0.732、0.667,提示血脂、血壓、體質(zhì)量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、吸煙史有著較好的預(yù)測(cè)效能。但本次研究局限在于樣本量小，更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)效果需通過后期擴(kuò)大樣本實(shí)踐得出。

綜上所述,ACS患者接受PCI圍術(shù)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能夠達(dá)到一定的效果，但受到疾病本身因素影響，例如吸煙史、高血壓病史、血脂異常等，可誘發(fā)心臟不良事件，對(duì)此需盡早發(fā)現(xiàn)、識(shí)別、控制，從而降低不良事件，提高遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。