熊 丹， 呂小林， 石學剛， 紀德香

（1.高安市人民醫(yī)院檢驗科，江西 高安 330800；2.南昌大學第一附屬醫(yī)院檢驗科，江西 南昌 330006；3.九江市第三人民醫(yī)院檢驗科，江西 九江 332000）

彌漫大B細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是一種常見的侵襲性較強的淋巴類惡性腫瘤，約占非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）的30%～40%[1]；漿細胞分化是指成熟活化的B淋巴細胞在各種因素的刺激下向漿細胞分化發(fā)育的過程，常為多克隆分化。DLBCL伴單克隆性漿細胞分化較為罕見[2]。本研究就南昌大學第一附屬醫(yī)院收治的1例DLBCL伴克隆性漿細胞分化患者進行介紹，以提高實驗室人員對此類病例的認識。

1 病例資料

1.1 病史

患者，女，52歲，2020年4月7日發(fā)現(xiàn)左頸部無明顯誘因包塊，小拇指大小，質(zhì)硬，無痛，無其他特殊不適，曾就診于南昌大學第一附屬醫(yī)院門診，并行淋巴結穿刺術檢查，結果顯示淋巴組織增生性病變，建議進一步檢查。后覺頸部不適加劇，腫物進行性增大（6.5 cm×3.5 cm），于2020年7月10日入院治療，患者發(fā)病以來精神尚佳，飲食、睡眠可，二便正常，體質(zhì)量無明顯改變。既往有青霉素過敏史，子宮肌瘤切除術史。無家族性遺傳病。

1.2 體格檢查

各淺表淋巴結無腫大。專科檢查示左側(cè)頸部可及腫塊，6.5 cm×3.5 cm，質(zhì)硬，活動度差，與周圍組織稍粘連。

1.3 輔助檢查

血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.59×109/L，血紅蛋白125 g/L，血小板計數(shù)263×109/L。血生化：乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）235 U/L，三酰甘油3.75 mmol/L，總膽固醇5.99 mmol/L，β2-微球蛋白2.872 μg/mL。免疫球蛋白定量：IgA 10.4 g/L，輕鏈λ 9 640 mg/L。血清免疫固定電泳：單克隆IgA λ型。骨髓涂片細胞學：幼漿細胞占1%；異常漿細胞胞體大小不等，呈圓形或橢圓形，胞漿量豐富，呈藍紫色或灰藍色，嗜堿，部分邊緣不整，可見偽足，胞核多偏位，核質(zhì)較致密或凝集，核仁1～2個，清晰可見，見圖1。流式免疫分型：1.77%異?？寺⌒詽{細胞（主要表達CD38、CD138、CD56和λ輕鏈）。左頸淋巴結免疫組化示：CD20（3+），CD79α（+），CD19（3+），CD5（3+），bcl-2（95% 3+），bcl-6（60% 1+），CD3（T細胞+），CD43（局灶+），CD10（-）；C-myc（60% +），MUM-1（80% +），CyclinD-1（-），CD21（-），CD23（-），Ki-67（70% +），CD30（部分+），見圖2。原位雜交示：EB病毒（-）。熒光原位雜交：C-MYC、BCL6、BCL2基因重排檢測均為陰性，見圖3。

圖1 骨髓細胞學染色

圖2 左頸淋巴結免疫組化

圖3 熒光原位雜交（基因重排檢測）

1.4 診治情況

綜合患者體征及檢查結果，診斷為DLBCL伴漿細胞分化[Ann Arbor分期ⅠA期，國際預后指數(shù)（international prognostic index，IPI）評分0分，美國東部腫瘤協(xié)作組（the Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分0分]。在患者充分知情的情況下，行重組人鼠嵌合抗CD20單克隆抗體注射液/利妥昔單克隆抗體注射液聯(lián)合CHOP方案（環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松）化療。患者已進行4次化療，目前病情穩(wěn)定，仍在定期治療。

2 討論

DLBCL是臨床上最為常見的成熟B細胞腫瘤，主要表達CD19、CD20等B細胞抗原[3]，有10%～15%的DLBCL患者CD30呈陽性表達[4]。DLBCL好發(fā)于中老年人，青少年、兒童較少見[5]。根據(jù)細胞起源不同可以將DLBCL分為生發(fā)中心B細胞樣（40%～50%）、活化B細胞樣（50%～60%）以及未分類群（10%～15%）[6]。生發(fā)中心B細胞樣主要表達CD10+或者BCL6+/CD10-/MUM-1/干擾素調(diào)節(jié)因子4（interferon regulatory factor 4，IRF4）-，非生發(fā)中心B細胞樣主要表達CD10-/MUM-1/IRF4+（BCL6可以為陽性，也可以為陰性）[7]。血清LDH及β2-微球蛋白水平升高可輔助診斷DLBCL[8]。本病例就診時左頸部可觸及腫塊，組織免疫組化示CD20（3+）、CD19（3+）、bcl-6（60% 1+）、CD10（-）、MUM-1（80% +）、CD30（部分+）；血清LDH以及β2-微球蛋白水平升高。根據(jù)本例患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結果、骨髓形態(tài)學檢查、淋巴結免疫組化檢測結果可以明確診斷為DLBCL，非生發(fā)中心來源。

漿細胞在分化過程中可合成分泌各種免疫球蛋白，在免疫保護及自身免疫性疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用[9]。漿細胞分化常發(fā)生于腫瘤或自身免疫性疾病患者，一般為多克隆漿細胞分化，單克隆漿細胞分化極其少見，其機制目前仍不明確。本例患者骨髓中檢見1%的幼稚漿細胞，IgA 10.4 g/L，血清免疫固定電泳提示單克隆IgA λ型，流式免疫分型可見1.77%的異常克隆性漿細胞，主要表達CD38、CD138、CD56和λ輕鏈。推測DLBCL伴有漿細胞分化。

DLBCL是一類常見的致死性惡性腫瘤，發(fā)病快、預后差，且耐藥性強，約有40%的DLBCL患者存在不同程度的耐藥[10-11]。IPI評分與DLBCL預后密切相關[12]。張艷等[13]的研究結果顯示，Ann Arbor臨床分期、非生發(fā)中心B細胞亞型、LDH和β2-微球蛋白水平是DLBCL患者預后的影響因素。CHOP方案可明顯改善DLBCL患者預后，可使其3年疾病無進展生存期從65%提高至80%[14-15]。本例患者血清LDH和β2-微球蛋白水平升高，細胞學檢查示DLBCL伴有單克隆漿細胞分化，IPI評分為0分[12]，提示預后較好。對患者使用重組人鼠嵌合抗CD20單克隆抗體注射液/利妥昔單克隆抗體注射液聯(lián)合CHOP化療方案，目前已化療4次，左頸部淋巴結較前明顯縮小，囑患者定期復查。

綜上所述，通過正確的病理取材和形態(tài)學、免疫組化檢查，結合臨床表現(xiàn)，約80%的DLBCL患者可以得到明確診斷。而通過流式免疫分型、骨髓細胞形態(tài)學以及免疫固定電泳可以推測出患者是否伴有漿細胞分化。通過對本例患者的分析可以加深臨床對這類疾病的認識，為臨床診療提供更多的依據(jù)。