文·賈紅蔚（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科）

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）的發(fā)病機制主要為游離脂肪酸增多引起的胰島素抵抗和氧化應(yīng)激，這些患者常合并肥胖、糖尿?。═2DM）和高脂血癥或高血壓病，即代謝綜合征，與胰島素抵抗密切相關(guān)。研究提示NAFLD可能是胰島素抵抗在肝臟的一種表現(xiàn)。國內(nèi)相關(guān)T2DM 合并脂肪肝的流行病學調(diào)查顯示我國T2DM 患者合并脂肪肝比例高達50%。T2DM 患者的。而合并脂肪肝的T2DM 患者肝硬化風險及死亡風險顯著增加。

T2DM 患者 NAFLD 的發(fā)病率增高，原因如下：（1）T2DM 患者早期普遍存在胰島素抵抗，而胰島素抵抗是目前公認的 NAFLD 發(fā)病的最重要環(huán)節(jié)，現(xiàn)在最成熟的解釋是“兩個打擊”理論：第一次打擊是胰島素抵抗所造成的血胰島素水平升高、脂肪組織過度分解且釋放游離脂肪酸（FFA）增多，造成肝細胞內(nèi)脂肪積聚；反過來，過量的FFA可刺激胰腺β細胞分泌胰島素，并合成 TG 沉積在肝臟，使肝臟對胰島素的清除降低，同時，干擾肌肉組織對胰島素的敏感性，進一步加重胰島素抵抗及高胰島素血癥，形成惡性循環(huán)。第二次打擊主要是氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化，使肝細胞破壞，導(dǎo)致炎癥，甚至纖維化改變。（2）糖尿病患者瘦素升高，有學者證明，瘦素通過促進胰島素抵抗和改變肝細胞中的胰島素信號，從而促進肝細胞中脂肪酸含量增加，在肝脂肪變性發(fā)展中起著關(guān)鍵作用 。

NAFLD 與肥胖關(guān)系密切。體重指數(shù)（BMI） 是評價肥胖及人體脂肪量的重要指標。肥胖能導(dǎo)致及加重胰島素抵抗，使周圍組織對糖的利用及攝取能力下降，肝臟 FFA 水平增高，且內(nèi)臟脂肪脂解作用增強，也增加了肝臟TG 水平，促進了肝臟脂肪沉積。研究顯示，BMI 是 T2DM 患者發(fā)生 NAFLD 的獨立危險因素。

高脂血癥是 NAFLD 的重要危險因素，以 TG 升高為主的血脂代謝紊亂與 NAFLD 患者肝內(nèi) TG 沉積的病理改變相一致，且高三酰甘油血癥較高膽固醇血癥發(fā)生NAFLD的概率更大。研究顯示，TG是 T2DM 患者發(fā)生 NAFLD 的獨立危險因素。

血尿酸（UA）水平與胰島素抵抗及代謝綜合征關(guān)系密切。隨著血 UA 水平增高，高血糖、血脂異常以及代謝綜合征檢出率均逐步升高，高尿酸血癥是 NAFLD 的高危因素。血 UA 升高會產(chǎn)生以下作用：（1）血 UA升高會誘發(fā)胰島素抵抗；（2）血 UA 升高會導(dǎo)致體質(zhì)量增加、FFA 增多，以誘發(fā)肝臟炎性反應(yīng)；（3）血 UA 可刺激還原性輔酶 Ⅱ 氧化酶，參與氧化應(yīng)激；（4）血 UA 的促炎性作用可能參與了炎癥的發(fā)生過程。研究顯示，血 UA 是 T2DM 患者發(fā)生NAFLD的獨立危險因素。

T2DM 并發(fā) NAFLD也成為心血管疾病的危險因素，導(dǎo)致心肌的胰島素抵抗和冠狀動脈功能不全。合并 NAFLD 的T2DM患者心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率較未合并NAFLD者顯著增高，B超檢查發(fā)現(xiàn)的頸動脈和雙下肢動脈粥樣硬化率亦較未合并NAFLD者顯著增高，而糖尿病視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病的發(fā)生率在合并及未合并NAFLD的T2DM患者中無差異。目前,很多研究發(fā)現(xiàn) NA FLD 可能與心血管疾病發(fā)生的風險增加密切相關(guān)，NAFLD時通過更嚴重的胰島素抵抗、持續(xù)性的高胰島素血癥、脂代謝的紊亂 (包括增高的TG降低的 HDL—C和小而密的 LDL—C 的形成) 以及亞臨床炎癥狀態(tài)等危險因素一起促成動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。甚至有人提出,NAFLD不僅可能是心血管疾病發(fā)生的一個標志，甚至可能作為一個媒介誘發(fā)了心血管疾病 。是否由于胰島素抵抗是導(dǎo)致動脈硬化的原因而使得合并 NAFLD (NAFLD 胰島素抵抗的標志之一)導(dǎo)致大血管并發(fā)癥 ，亦或有其他的發(fā)病機制值得進一步去研究和分析。

T2DM 并發(fā) NAFLD 與腎臟疾病也有關(guān)。所以糖尿病患者需養(yǎng)成良好的生活飲食習慣，以低嘌呤食物為主，多飲水，合理運動，控制體質(zhì)量，保持 BMI＜24 kg/m 2，嚴格控制血糖及血脂水平，戒酒、戒煙，控制血壓，對預(yù)防或延緩NAFLD 均有極其重要的意義。建議肥胖、高脂 血癥、高尿酸血癥和 T2DM 等高危人群應(yīng)定期進行腹部 B 型超 聲及肝功能檢查，早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，早期治療。

治療NAFLD的首要目標為減肥和改善胰島素抵抗，預(yù)防和治療代謝綜合征、2型糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥，從而減輕疾病負擔，改善患者的生活質(zhì)量并延長壽命。次要目標為減少肝臟脂肪沉積，避免因“附加打擊”而導(dǎo)致非酒精脂肪性肝炎和慢加急肝功能衰竭；對于非酒精性脂肪性肝炎和脂肪性肝纖維化患者還需阻止肝病進展，減少肝硬化、肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生。