文·鄒亮亮（貴陽醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）

隨著世衛(wèi)組織于2016年提出“到2030年前消除病毒性肝炎這一公共衛(wèi)生威脅”的倡議。我國慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者的絕對(duì)數(shù)量在7000萬左右，是世界上HBV感染負(fù)擔(dān)最大的國家。慢性HBV感染者的隨診，是其中重要的一環(huán)； 其中，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）正常的慢性HBV感染者的隨診，因其特殊性和爭議性，而受到重視。

ALT是評(píng)價(jià)肝功能常用的指標(biāo)之一，對(duì)肝炎的診斷具有靈敏性高、特異性較差的特點(diǎn)。對(duì)于ALT的異常，可能不一定是由慢性HBV感染所引起；相反，ALT的正常，是否反應(yīng)機(jī)體一定不存在由慢性HBV感染所導(dǎo)致的炎癥活動(dòng)呢，答案是否定的。有研究顯示：ALT正常HBV感染者中，有88.9%的患者存在明顯炎癥，55.26%的患者存在明顯纖維化。當(dāng)然，在ALT正常的慢性HBV感染者，也存在相當(dāng)一部分真正的“免疫耐受期”人群，即擁有“高復(fù)制低炎癥”的特點(diǎn)；另一部分即為“免疫控制期”，擁有“低復(fù)制低炎癥”的特點(diǎn)。

慢性乙型病毒性肝炎最重要的治療即是抗病毒治療。因暫無徹底清除cccDNA的治療藥物，故對(duì)于慢性HBV感染“免疫耐受期”的人群，是否啟動(dòng)抗病毒治療，是當(dāng)前的最大爭議。但對(duì)比以往指南意見，各國乙肝指南對(duì)于啟動(dòng)抗病毒治療，均有積極的建議。規(guī)范合理的隨診，對(duì)于評(píng)估是否啟動(dòng)抗病毒治療，有十分重要的意義。

1.隨診的時(shí)間建議，為每6～12個(gè)月。對(duì)于較高病毒水平（當(dāng)前無統(tǒng)一意見）、較高ALT水平（指正常上限內(nèi)的較高水平）、較大年齡（我國指大于30歲）、持續(xù)乙型肝炎e抗原（HbeAg）陽性、男性 、肝硬化/肝細(xì)胞癌（HCC）家族史及合并代謝綜合征/非酒精性脂肪性肝病（NAFLD)/糖尿病等代謝性疾病的人群，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高，可以根據(jù)醫(yī)生的建議和自身?xiàng)l件，縮短隨診的時(shí)間間隔。

2.隨診的常規(guī)檢測項(xiàng)目包括：血常規(guī)、肝腎功電解質(zhì)、乙肝五項(xiàng)、HBV-DNA、甲胎蛋白、上腹部超聲和肝纖維化無創(chuàng)診斷技術(shù)。

3.肝組織穿刺活檢：仍然是評(píng)估肝臟炎癥活動(dòng)、纖維化程度以及鑒別肝臟疾病病因的“金標(biāo)準(zhǔn)”。最常用的肝穿刺活檢方法有：（1）超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿活檢；（2）經(jīng)頸靜脈肝穿活檢。隨著輔助技術(shù)的成熟和大眾對(duì)于此種操作認(rèn)識(shí)的加深，肝穿刺活檢有望得到更大程度的推廣。而尤其對(duì)于上述的高風(fēng)險(xiǎn)人群，在無禁忌癥的情況下，則應(yīng)更積極的接受肝組織活檢，在抗病毒治療選擇尚有爭議階段的時(shí)期，選擇更為安全可靠的治療策略。

4.一般認(rèn)為，慢性HBV感染者的傳染性與血液中HBV DNA的數(shù)量級(jí)有關(guān)。因此，HBV DNA陽性的慢性感染者通常是具有傳染性的，而與ALT正常與否無明確相關(guān)性，同樣需要按照血液、體液及母嬰傳播的保護(hù)措施予以執(zhí)行。

全面消除乙肝的任務(wù)，依舊任重而道遠(yuǎn)，而在此其間的每一個(gè)環(huán)節(jié)，都值得我們重視。