本刊記者:陳詞
人物檔案
張利莉:重醫(yī)附二院 主任醫(yī)師 碩士生導(dǎo)師
美國(guó)Mayo clinic 內(nèi)分泌代謝中心博士后
中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)青年委員
中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)糖尿病學(xué)組委員
中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)肥胖學(xué)組委員
重慶市內(nèi)分泌專委會(huì)青年委員會(huì)副主任委員
重慶市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)內(nèi)分泌專委會(huì)副主任委員
重慶市內(nèi)分泌專委會(huì)肥胖學(xué)組 副組長(zhǎng)
主持國(guó)家及省部級(jí)課題 6項(xiàng)
以第一或通訊作者發(fā)表SCI論著10余篇
多個(gè)SCI雜志審稿人
world journal of diabetes 編委
2020年初,由22個(gè)國(guó)家30位專家組成的國(guó)際專家小組將非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD)正式更名為代謝相關(guān)性肝病(MAFLD),新的診斷標(biāo)準(zhǔn)基于肝活檢組織學(xué)或影像學(xué)甚至血液生物標(biāo)志物檢查提示存在脂肪肝,同時(shí)滿足以下三項(xiàng)條件之一:超重/肥胖、2型糖尿病、代謝功能障礙。
目前國(guó)際上通用體重指數(shù)(BMI)將患者分為肥胖、超重、正常,對(duì)于亞洲人,18.5≤BMI<23kg/m2定義為正常,23kg/m2≤BMI<27.5kg/m2定義為超重,BMI≥27.5kg/m2為肥胖,正常和超重合并稱為非肥胖。我們知道肥胖人群脂肪肝發(fā)生率高,但是不是不胖就不會(huì)患脂肪肝?
NAFLD的全球普通人群患病率目前估計(jì)為24%-25%。非肥胖普通人群中NAFLD的總患病率為18.3%,歐洲的非肥胖NAFLD發(fā)病率較高約為15.5%,南亞較低,約為10.0%;正常人群中NAFLD的患病率為10.6%,非肥胖糖尿病人群中非肥胖NAFLD的患病率為36.1%,在非肥胖NAFLD個(gè)體中,糖尿病患病率為24.1%,BMI正常的NAFLD個(gè)體中約為13.6%。
我國(guó)北方NAFLD病的合并患病率高于南方,分別為18.21%和21.87%,沿海和城市地區(qū)的NAFLD患病率常高于內(nèi)陸和農(nóng)村。這一份不同樣體現(xiàn)在非肥胖NAFLD,臺(tái)灣地區(qū)的非肥胖NAFLD患病率最高,中國(guó)內(nèi)陸地區(qū)較低。
1. 代謝因素:無(wú)論是正常體重還是超重/肥胖患者,代謝紊亂均是NAFLD發(fā)病中重要的一環(huán),代謝綜合癥包括高甘油三酸酯血癥、高尿酸血癥、中心性肥胖癥和胰島素抵抗。胰島素抵抗是代謝綜合癥的核心,是與NAFLD相關(guān)的獨(dú)立因素。胰島素抵抗促進(jìn)體內(nèi)游離脂肪酸增加,過(guò)量的脂肪在異位組織蓄積。脂質(zhì)在肝臟中的蓄積,導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性。骨骼肌中的胰島素抵抗還可能導(dǎo)致脂質(zhì)向肝臟的重新分布,引起肝臟胰島素抵抗,如此形成惡性循環(huán)。
2. 肥胖與脂肪分布:超重/肥胖人群的人體的脂肪組織含量過(guò)多時(shí),脂質(zhì)儲(chǔ)存在異位組織,進(jìn)而造成局部炎癥、氧化應(yīng)激過(guò)度和肝臟損傷。而非肥胖患者(根據(jù)BMI看并非超標(biāo))主要表現(xiàn)為中心性肥胖或隱性肥胖,也是促進(jìn)胰島素抗性的關(guān)鍵因素,內(nèi)臟脂肪蓄積是中心性肥胖的特點(diǎn)。內(nèi)臟脂肪組織比其他部位的脂肪組織對(duì)胰島素的抵抗力更高,脂肪分解作用更強(qiáng),產(chǎn)生更多的游離脂肪酸,并且內(nèi)臟脂肪是促炎細(xì)胞因子,它可獨(dú)立于代謝綜合征預(yù)測(cè)晚期肝臟炎癥和纖維化。因此與具有相同BMI的白人受試者相比,亞洲人的內(nèi)臟脂肪比例更高,代謝綜合征和NAFLD的患病率較高。
3. 生活方式:飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣是NAFLD和代謝綜合征的重要因素。NAFLD患者飲食通常具有高熱量、高糖、高脂肪(主要為飽和脂肪和反式脂肪)、高動(dòng)物蛋白、低膳食纖維、低維生素、精加工等特點(diǎn),并且與健康人相比,NAFLD患者往往體力活動(dòng)量更低,久坐時(shí)間更長(zhǎng)。其中高果糖飲食不僅意味著攝入更多能量,果糖的代謝還會(huì)耗盡肝臟中的ATP,增加尿酸的產(chǎn)生和肝細(xì)胞應(yīng)激,促進(jìn)炎癥的發(fā)生發(fā)展。據(jù)研究顯示,非肥胖的NAFLD患者比肥胖的NAFLD患者膽固醇攝入更高,多不飽和脂肪酸攝入量更低。非肥胖受試者中的視黃醇攝入量比非肥胖正常肝臟受試者減少,肥胖受試者的動(dòng)物脂質(zhì)、動(dòng)物蛋白和硫胺素的攝入量高于肝臟正常的肥胖受試者,出脂肪攝入量和低于中等水平(每周低于2小時(shí))的體力活動(dòng)是肥胖受試者的良好預(yù)測(cè)因素,碳水化合物攝入能量百分比和低于中等水平的體力活動(dòng)是非肥胖受試者NAFLD的良好預(yù)測(cè)因素。
4. 腸道微生物:在健康條件下,宿主和腸道微生物群相互平衡,相互受益。在非肥胖患者中,總膽汁酸水平,特別是原發(fā)性膽汁酸和熊去氧膽酸,以及糞便樣本中的丙酸鹽水平隨著纖維化嚴(yán)重程度惡化而升高。腸道微生物群和糞便代謝物結(jié)合可能是診斷非肥胖NAFLD顯著纖維化的更強(qiáng)有力的診斷工具。
5. 骨骼肌質(zhì)量、肌肉減少癥:骨骼肌在胰島素信號(hào)傳導(dǎo)起重要作用,參與葡萄糖的利用,骨骼肌質(zhì)量(SMM)的減少可能引起IR和血糖異常。NAFLD患者的平均骨骼肌質(zhì)量指數(shù)骨骼肌質(zhì)量指數(shù)比正常人低,同時(shí)少肌癥患者患NAFLD風(fēng)險(xiǎn)增加,且骨骼肌質(zhì)量指數(shù)越低,患NAFLD風(fēng)險(xiǎn)越高,患有肌肉減少癥的NAFLD患者纖維化和進(jìn)展為NASH的風(fēng)險(xiǎn)更高。進(jìn)行分層分析后,發(fā)現(xiàn)這種差異在女性比男性更為明顯,亞洲人比高加索人更明顯,非肥胖人群比肥胖人群更顯著。肌肉質(zhì)量下降是NAFLD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。有研究表明,隨著時(shí)間的推移,骨骼肌質(zhì)量指數(shù)的增加有利于預(yù)防NAFLD的發(fā)生和發(fā)展。
6. 遺傳和表觀遺傳:遺傳學(xué)和表觀遺傳學(xué)在NAFLD的發(fā)展中起著關(guān)鍵作用,并且可以相互作用,影響機(jī)體的疾病易感性。含有Patatin樣磷脂酶結(jié)構(gòu)域的蛋白質(zhì)3(PNPLA3,也稱為脂聯(lián)蛋白),可參與TG水解和?;视偷莫?dú)立于酰基輔酶A的的?;D(zhuǎn)移作用。其突變體rs738409 C/G不僅促進(jìn)肝甘油三酯的積累和IR的發(fā)展,還會(huì)促使血清轉(zhuǎn)移酶升高,還可導(dǎo)致脂聯(lián)素水平降低,促進(jìn)肝臟炎癥和纖維化。GG純合子比CC純合子對(duì)肝脂肪積累的促進(jìn)作用更強(qiáng),該基因變體在女性比男性的效果更強(qiáng)。非肥胖NAFLD患者攜帶PNPLA3等位基因比例高于肥胖NAFLD患者。
NAFLD發(fā)病率逐年升高,其中非肥胖NAFLD所占比例并不低,非肥胖NAFLD患者雖然代謝綜合癥發(fā)病率似乎比肥胖患者低,但預(yù)后可能更差。NAFLD的篩查不僅應(yīng)針對(duì)肥胖人群,有危險(xiǎn)因素的非肥胖人群也應(yīng)進(jìn)一步篩查。