本刊記者：陳詞

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謝青：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科科主任、傳染病與流行病學(xué)教研室主任、巴斯德研究所客座教授、博士生導(dǎo)師、主任醫(yī)師、二級(jí)教授?，F(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)副主任委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)感染科分會(huì)常委、上海醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)主任委員、上海市感染性疾病臨床質(zhì)量控制中心主任、上海市醫(yī)院協(xié)會(huì)傳染病?？漆t(yī)院管理委員會(huì)副主任委員、上海醫(yī)師協(xié)會(huì)感染病分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、以及《中華傳染病雜志》、《中華臨床感染病雜志》、《中華肝臟病雜志》等編委。

2000-2002年和2002年10月-2003年2月曾兩次在美國(guó)德州醫(yī)學(xué)中心貝勒醫(yī)學(xué)院內(nèi)科系進(jìn)行肝臟病學(xué)的博士后研究工作和病毒性肝炎的基礎(chǔ)研究。先后承擔(dān)了衛(wèi)生部、教育部、七項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金、上海市科委及教委重點(diǎn)基金、國(guó)家科技部十一五、十二五重大專項(xiàng)“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治”課題、上海市“曙光學(xué)者”、上海市白玉蘭人才基金等31項(xiàng)課題。近10年來作為主要研究者參與60余項(xiàng)國(guó)際和國(guó)內(nèi)多中心臨床藥物研究。在SCI收錄的雜志“Hepatology”、“J Hepatology”、“ J Clinical Virology”、“J Viral Hepatitis”、“Plos one”、“Apoptosis”等以及國(guó)內(nèi)核心刊物發(fā)表論文200余篇。參加編寫專著共20余部。研究成果獲國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、上海市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、上海市醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、上海市五一巾幗創(chuàng)新獎(jiǎng)、華夏科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)等。曾榮獲全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者、全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)職業(yè)道德標(biāo)兵、上海市領(lǐng)軍人才和上海市優(yōu)秀學(xué)科帶頭人。

記者問：我國(guó)慢性乙肝的防治目標(biāo)是什么?

謝青教授：我們國(guó)家肝癌的發(fā)病率，在中國(guó)的癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)里可以看到發(fā)生率還是比較高的，幾乎占到所有腫瘤的前十位，在最新的數(shù)據(jù)庫(kù)里面，可以看到男性在肝癌的發(fā)生率及死亡率上要高于女性，而我們國(guó)家引起肝癌的主要原因還是病毒性肝炎，而在病毒性肝炎當(dāng)中，乙型肝炎是引起肝癌最主要的病因，代謝綜合癥或者代謝相關(guān)疾病包括非酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）已成為西方國(guó)家導(dǎo)致肝硬化和肝癌的主要原因。目前慢性乙型肝炎治療的目標(biāo)，全球指南達(dá)成共識(shí)，通過有效持控制乙肝病毒的復(fù)制改善肝內(nèi)炎癥和纖維化，最終降低肝硬化和肝癌的發(fā)生從而延長(zhǎng)患者的生存期和提高患者的生活質(zhì)量，所以慢性乙型肝炎的終極目標(biāo)其實(shí)更多的是希望能夠降低肝癌的發(fā)生。

記者問：肝癌的三級(jí)預(yù)防具體指什么?

謝青教授：我們中國(guó)肝癌有三級(jí)預(yù)防。首先是一級(jí)預(yù)防，一級(jí)預(yù)防是針對(duì)普通人群，比如說新生兒要加強(qiáng)免疫預(yù)防，我們國(guó)家制定了非常完善的乙肝疫苗計(jì)劃免疫策略，所有出生的新生兒國(guó)家政府給與免費(fèi)的乙肝疫苗三劑接種，如果母親是乙肝病毒感染者，則根據(jù)母親的乙型肝炎病毒感染的狀態(tài)對(duì)孕婦和所生新生兒進(jìn)行相應(yīng)處理，從而能夠100%阻斷母嬰垂直傳播。如果媽媽是乙肝病毒感染者肝功能正常但HBV DNA水平≥106IU/L，建議在懷孕24周到26周的時(shí)候給予B類的口服核苷類抗病毒藥物治療，能夠有效降低血清HBV DNA，甚至在分娩的時(shí)候血清HBV DNA降低至檢測(cè)不到，所生的新生兒在出生后12小時(shí)內(nèi)接受標(biāo)準(zhǔn)免疫預(yù)防即接種乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，那么幾乎可以100%阻斷母嬰傳播。二級(jí)預(yù)防就是針對(duì)一些已經(jīng)被乙肝病毒感染的患者，那應(yīng)該盡早到?？漆t(yī)院或綜合性醫(yī)院的感染科、肝病科或消化科接受全面檢查和評(píng)估，如果達(dá)到抗病毒治療的指征，應(yīng)盡早接受指南推薦的一線抗病毒治療藥物，比如恩替卡韋、替諾福韋、富馬酸丙酚替諾福韋或長(zhǎng)效干擾素。目前一線的口服核苷類藥物強(qiáng)效、低耐藥、安全性好、病人容易耐受，這些藥物能夠很好的降低病毒復(fù)制，控制肝內(nèi)炎癥和纖維化，減少肝癌的發(fā)生。對(duì)于部分優(yōu)勢(shì)人群，在排除長(zhǎng)效干擾素治療的禁忌癥后，與患者充分溝通的情況，可以在口服核苷類藥物病毒得到很好控制的情況下可以加用長(zhǎng)效干擾素，最終使部分患者患者獲得臨床治愈，也就是血清表面抗原清除伴或不伴有表面抗體，HBV DNA檢測(cè)不到且肝功能正常，獲得臨床治愈的乙肝患者將來發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)更低。三級(jí)預(yù)防就是說，如果這些病人已經(jīng)發(fā)生了肝癌，而且獲得了手術(shù)根治，我們?nèi)匀灰M(jìn)行抗病毒治療來減少肝癌的復(fù)發(fā)，同時(shí)通過抗病毒治療改善剩余肝臟的功能，控制其炎癥和纖維化，延長(zhǎng)其生存期。所以肝癌的預(yù)防是通過三級(jí)預(yù)防策略降低肝癌發(fā)生。對(duì)于感染科和肝病科的醫(yī)生來說，我們?cè)谂R床上更要加強(qiáng)二級(jí)和三級(jí)預(yù)防，也就說我們面對(duì)的絕大多數(shù)的病人是已經(jīng)發(fā)生了乙肝病毒感染，我們更要關(guān)注這些患者的全程管理包括規(guī)范抗病毒治療、肝癌風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估、定期隨訪。

記者問：什么人群是發(fā)生肝癌的高危人群?

謝青教授：目前國(guó)際上有很多肝癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的模型，這些風(fēng)險(xiǎn)模型不外乎有以下幾個(gè)指標(biāo)，年齡、性別、病毒載量、肝功能生化指標(biāo)、乙肝病毒學(xué)指標(biāo)等，另外還有一些非常重要的指標(biāo)就是有沒有肝硬化，絕大部分肝癌風(fēng)險(xiǎn)模型都包含了評(píng)估肝硬化的血清學(xué)指標(biāo)或無創(chuàng)診斷技術(shù)包括血小板、肝彈性硬度檢測(cè)等，不同的模型有不同的指標(biāo)組成的，根據(jù)每一個(gè)模型計(jì)算得出的分?jǐn)?shù)判斷病人是否處于HCC的高風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)HCC不同風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行分層管理。對(duì)乙肝患者我們都應(yīng)進(jìn)行HCC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查，尤其是HCC高風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)該要強(qiáng)制性的篩查HCC。對(duì)于肝硬化人群，乙肝陽(yáng)性的人群，肝穿提示是進(jìn)展期的肝纖維化，有肝癌家族史的男性患者，上述情況均屬于HCC高風(fēng)險(xiǎn)人群，一定要加強(qiáng)HCC的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并進(jìn)行管理，甚至強(qiáng)制性進(jìn)行肝癌的篩查來早期發(fā)現(xiàn)肝癌，提高肝癌的手術(shù)根治率，提高5年生存率。

記者問：我們?cè)鯓尤ズY查肝癌高危人群呢?

謝青教授：目前中國(guó)的指南和國(guó)際上的指南都是強(qiáng)調(diào)甲胎蛋白及超聲，中國(guó)的指南強(qiáng)調(diào)甲胎蛋白和超聲聯(lián)合來進(jìn)行篩查HCC風(fēng)險(xiǎn)，但是歐美國(guó)家的指南只推薦AFP作為篩查HCC的方法，因?yàn)檎J(rèn)為APF的敏感性不夠高，50%肝癌病人的甲胎蛋白是正常的，還有50%肝癌患者甲胎蛋白是升高的，所以歐美國(guó)家指南認(rèn)為甲胎蛋白不夠敏感，只推薦腹部超聲用于HCC的篩查。但是中國(guó)的指南非?？陀^實(shí)際，指南中推薦聯(lián)合甲胎蛋白和超聲可以更好的去發(fā)現(xiàn)肝癌，目前也有三聯(lián)檢包括AFP+AFP-L3+DCP 對(duì)HCC的檢出率比單一的蛋白標(biāo)志物有所提高，但仍然對(duì)早期HCC的檢出率只有近50%左右，所以科學(xué)家和臨床醫(yī)生子啊不斷探索新的生物標(biāo)記物去發(fā)現(xiàn)更靈敏和特異性強(qiáng)的標(biāo)記物用于HCC的早篩，但這些標(biāo)記物仍然處于科研階段，還需要臨床上進(jìn)一步驗(yàn)證。第二個(gè)就是在進(jìn)行CHB患者管理的過程中，如果患者是肝癌的高風(fēng)險(xiǎn)或是低中風(fēng)險(xiǎn)的人群，隨訪中發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)明顯增大，如果＞1cm，即使甲胎蛋白正常也是建議這些病人做CT增強(qiáng)或者做磁共振增強(qiáng)。那么CT增強(qiáng)、磁共振增強(qiáng)哪個(gè)更好？現(xiàn)在有越來越多的數(shù)據(jù)證明，磁共振增強(qiáng)在鑒別早期肝癌，甚至＜1cm的腫瘤，磁共振增強(qiáng)要優(yōu)于CT增強(qiáng)，因?yàn)榇殴舱窨梢宰鲞B續(xù)的成像分析，能夠更好的去發(fā)現(xiàn)一些形態(tài)上不是非常典型的肝癌。如果是＜1個(gè)層面的結(jié)節(jié)，同時(shí)甲胎蛋白正常的患者，還是可以常規(guī)的定期3-6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。

記者問：肝癌高危人群需要需要多久隨訪一次?

謝青教授：如果是肝癌的高風(fēng)險(xiǎn)人群，那我強(qiáng)烈建議隨訪的間隔時(shí)間是三個(gè)月；如果是肝癌的低中風(fēng)險(xiǎn)人群，那隨訪的間隔頻率可以是六個(gè)月但不超過6個(gè)月；我一般建議病人隨訪間隔時(shí)間3-6個(gè)月。當(dāng)肝內(nèi)結(jié)節(jié)出現(xiàn)惡變時(shí)，一般6個(gè)月，結(jié)節(jié)可以明顯增大，甚至有些病人疏忽了定期隨訪，肝內(nèi)結(jié)節(jié)發(fā)展到了晚期肝癌，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，極大地影響了患者HCC的5年生存期，即使目前有各種靶向和免疫治療，但HCC的生存期明顯受到影響。在CHB抗病毒治療時(shí)代，對(duì)肝癌的篩患者的全程科學(xué)化管理和重要。查對(duì)提高患者的生存尤為