李巧艷

ACS 為臨床常見心血管疾病之一，因冠狀動脈內(nèi)存在的斑塊不穩(wěn)定，破裂后釋放大量促凝物質(zhì)，并經(jīng)內(nèi)外源性凝血途徑形成冠狀動脈血栓，進(jìn)而引起冠狀動脈閉塞，表現(xiàn)為突發(fā)胸悶、胸痛、呼吸困難及出汗等，若未及時(shí)有效治療，極易發(fā)生心源性猝死。PCI 為ACS的主治方案，療效顯著，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)該術(shù)式仍可能引起心臟支架部位或其他血管的狹窄，無法完全消除誘發(fā)心血管事件的危險(xiǎn)因素，可能還會將機(jī)體炎癥反應(yīng)增加，影響康復(fù)與預(yù)后，特別是老年ACS 患者，臟器功能逐漸衰退且合并多種基礎(chǔ)疾病，此類患者PCI 的預(yù)后不夠理想［1，2］。阿托伐他汀為臨床常見調(diào)脂藥，可減少外周血低密度脂蛋白膽固醇的分布與總膽固醇的合成量，進(jìn)而有效預(yù)防心臟不良事件并調(diào)節(jié)血脂，提高動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，但臨床對于老年ACS 患者PCI 圍手術(shù)期阿托伐他汀的使用劑量存在爭議?，F(xiàn)選取老年ACS 患者74 例，將不同劑量阿托伐他汀的應(yīng)用效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對象為本院心內(nèi)科2020 年5月～2021年5月收治的老年ACS患者74例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①與臨床ACS 診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；②與PCI 治療指征相符，擇期手術(shù)；③年齡≥60 歲；④知曉本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①他汀類藥物長期應(yīng)用史；②合并嚴(yán)重肝腎臟器疾??；③合并自身免疫性疾病、感染性疾病及惡性腫瘤者；④合并慢性心力衰竭、心肌炎者；⑤近期手術(shù)史者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施。將患者根據(jù)隨機(jī)抽簽法分成對照組(34 例)及觀察組(40 例)。對照組中，男21 例，女13 例；年齡60～85 歲，平均年齡(68.2±5.6)歲；疾病類型：不穩(wěn)定型心絞痛10 例，非ST 段抬高型心肌梗死8 例，ST 段抬高型心肌梗死16 例。觀察組中，男24 例，女16 例；年齡60～87 歲，平均年齡(69.4±5.9)歲；疾病類型：不穩(wěn)定型心絞痛13 例，非ST 段抬高型心肌梗死10 例，ST 段抬高型心肌梗死17 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均采取常規(guī)治療，包括抗血小板聚集藥物、PCI 及β 受體阻滯劑治療等，并結(jié)合患者合并癥給予降糖、降壓治療。對照組于PCI 圍術(shù)期給予20 mg/d 的阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051408，規(guī)格：20 mg×7 s)，1 次/d，持續(xù)用藥7 d，但術(shù)前2 h 避免用藥。觀察組于PCI 圍術(shù)期給予80 mg/d 的阿托伐他汀，1 次/d，持續(xù)用藥7 d，且在PCI術(shù)前2 h 給予20 mg 阿托伐他汀。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①心血管事件：于術(shù)后1 個月電話隨訪，統(tǒng)計(jì)兩組住院期間及術(shù)后1 個月再發(fā)心肌梗死、心絞痛、心源性死亡及靶血管重建等心血管事件發(fā)生率；②血管內(nèi)皮功能與炎癥指標(biāo)：于術(shù)前及術(shù)后1 周取兩組外周靜脈血以檢測炎癥指標(biāo)hs-CRP水平，使用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法，正常值＜5 mg/L；血管內(nèi)皮功能指標(biāo)ET-1、NO 水平使用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法與硝酸還原酶比色法檢測。③統(tǒng)計(jì)兩組造影劑腎病發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血管內(nèi)皮功能與炎癥指標(biāo)比較 治療前，兩組hs-CRP、NO 及ET-1 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組hs-CRP、ET-1 水平較本組治療前降低，NO 水平較本組治療前升高，且觀察組hs-CRP、ET-1 水平低于對照組，NO 水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組血管內(nèi)皮功能與炎癥指標(biāo)比較()

表1 兩組血管內(nèi)皮功能與炎癥指標(biāo)比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

2.2 兩組心血管事件與造影劑腎病發(fā)生率比較 對照組9 例發(fā)生心血管事件，其中3 例靶血管重建、4 例心絞痛、2 例再發(fā)心肌梗死，心血管事件發(fā)生率為26.5%；觀察組3 例發(fā)生心血管事件，其中2 例靶血管重建、1 例心絞痛，心血管事件發(fā)生率為7.5%；觀察組心血管事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.868，P=0.027＜0.05)。觀察組造影劑腎病發(fā)生率為2.5%(1/40)，低于對照組的17.6%(6/34)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.923，P=0.026＜0.05)。

3 討論

ACS 發(fā)病機(jī)制為動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定，ACS 患者體內(nèi)多存在易損斑塊，相較于穩(wěn)定斑塊，易損斑塊的組織因子與炎癥細(xì)胞水平更多。斑塊破碎密切關(guān)聯(lián)于肥大細(xì)胞與單核巨噬細(xì)胞分泌的蛋白酶將纖維帽消化，而后斑塊內(nèi)T 淋巴細(xì)胞會將γ-干擾素合成后對平滑肌細(xì)胞間質(zhì)膠原的分泌環(huán)節(jié)進(jìn)行抑制，斑塊血流、大小與位置及動脈壁壓力會沖擊斑塊表面，心動過速、冠狀動脈壓力提升及血管痙攣等心室擴(kuò)張或收縮過度會生成剪切力且造成血管破裂，因此交界于正常管壁的斑塊破裂［3］。PCI 治療可將ACS 梗死相關(guān)動脈快速有效開通，有顯著療效，但諸多研究發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后ACS 患者心肌組織水平并未恢復(fù)，即再通冠狀動脈但未實(shí)現(xiàn)心肌組織中再灌注，導(dǎo)致無復(fù)流現(xiàn)象，且有10%～40%的無癥狀心肌損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［4-6］。因此臨床近年來開始使用他汀類藥物預(yù)處理PCI 術(shù)前的ACS 患者，以將圍術(shù)期心肌損害減少，將長期預(yù)后改善。

目前臨床已經(jīng)肯定阿托伐他汀可將心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低并改善預(yù)后，作為降脂藥物可將肝臟對膽固醇的存儲與合成量減少，有效清除低密度脂蛋白，將血液粘度降低后使血管內(nèi)壁斑塊有效溶解，將心肌供血量恢復(fù)后為心肌細(xì)胞提供保護(hù)；且該藥還可將血液中炎癥因子有效清除，將金屬蛋白酶生成量減少，避免其破壞粥樣斑塊以將斑塊的穩(wěn)定性提升。研究稱，24 h內(nèi)給予80 mg/d 的阿托伐他汀對PCI 圍術(shù)期ACS 患者的效果優(yōu)于20 mg/d，更有利于減少不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［7，8］。本組結(jié)果表明，觀察組心血管事件發(fā)生率7.5%低于對照組的26.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，證實(shí)這一點(diǎn)。ACS 患者斑塊破裂數(shù)量較多，故而炎癥、血栓形成等標(biāo)志物水平提高，如hs-CRP 為標(biāo)志性炎癥因子。血管內(nèi)皮細(xì)胞可對血管收縮與擴(kuò)張予以有效調(diào)整進(jìn)而防止形成血栓，而ET-1、NO 均由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌，屬于重要物質(zhì)對循環(huán)系統(tǒng)予以調(diào)節(jié)，若NO 水平降低會導(dǎo)致動脈粥樣硬化形成速度變快，ET-1 水平增加則會加快血管收縮，將心肌細(xì)胞缺氧缺血風(fēng)險(xiǎn)增加。本組研究結(jié)果還表明，治療后，兩組hs-CRP、ET-1 水平較本組治療前降低，NO 水平較本組治療前升高，且觀察組hs-CRP、ET-1 水平低于對照組，NO 水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明80 mg/d 相較于20 mg/d 更有利于改善ACS 患者機(jī)體炎癥狀態(tài)與血管內(nèi)皮功能，可能關(guān)聯(lián)于負(fù)荷劑量阿托伐他汀可對類異戊二烯類化合物生成進(jìn)行抑制，對內(nèi)皮型NO 合成酶形成進(jìn)行調(diào)節(jié)后升高NO水平，并對NO 滅活進(jìn)行抑制，對患者心肌灌注予以有效改善，進(jìn)而將ET-1 水平有效降低［9-11］。資料稱，PCI 圍術(shù)期老年ACS 患者造影劑腎病發(fā)生率為5%～27%［12］，而本研究中，觀察組造影劑腎病發(fā)生率為2.5%，低于對照組的17.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明大劑量阿托伐他汀更有利于保護(hù)ACS患者的腎臟功能。

綜上所述，大劑量阿托伐他汀治療PCI 圍術(shù)期老年ACS 患者的臨床療效顯著，可將血管內(nèi)皮功能顯著改善并減輕炎癥狀態(tài)，還可將PCI 術(shù)后造影劑腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，故而有推廣價(jià)值。