陳海金 王吉萍 朱俊雅 吳麗華

近年來通過相關(guān)統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)表明，尿毒癥的發(fā)生率呈不斷上升趨勢(shì)，對(duì)患者的健康甚至生命安全造成較大的威脅，臨床中主要使用血液透析的治療方式，以便能夠延長(zhǎng)患者的生存期，通過研究表明，透析通路長(zhǎng)期通暢對(duì)于患者而言具有十分重要的作用與意義［1］。在血液透析治療中醫(yī)生將前臂自體人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為主要的血透通路，然而由于患者的治療周期較長(zhǎng)，因而瘺管較易發(fā)生靜脈端狹窄的不良情況，從而影響治療的順利進(jìn)行［2］，為此需要采取有效的措施予以應(yīng)對(duì)，臨床中多使用球囊擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行處理。以往醫(yī)生多使用普通球囊擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行治療，但效果欠佳［3］，目前臨床醫(yī)生多使用高壓球囊擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行治療，能夠獲得良好的效果［4］。本文研究動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄采用高壓球囊擴(kuò)張術(shù)治療的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1～12 月本院收治的60 例前臂自體人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及試驗(yàn)組，各30 例。對(duì)照組中男19 例，女11 例；年齡52～79 歲，平均年齡(65.2±4.9)歲。試驗(yàn)組中男20 例，女10 例；年齡53～79 歲，平均年齡(65.7±4.6)歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)超聲檢查局部血管直徑的狹窄率＞50%；②內(nèi)瘺血流量＜500 ml/min；③家屬對(duì)于手術(shù)治療方式知情。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①無法配合完成治療過程；②無法正常交流與溝通。

1.3 方法

1.3.1 臨床治療 輔助患者在手術(shù)臺(tái)上保持平臥位，并且保證上肢采取外展姿勢(shì)，選擇肱動(dòng)脈穿刺，經(jīng)穿刺點(diǎn)為患者置入18G 套管針鞘，經(jīng)針鞘置入造影設(shè)備，對(duì)前臂橈動(dòng)脈、頭靜脈、貴要靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈予以觀察，在明確靜脈端病變情況后，選擇路圖下對(duì)靜脈近端實(shí)施穿刺，在超過病變范圍7 cm 位置為患者置入6F 動(dòng)脈鞘，將導(dǎo)絲于路圖下經(jīng)病變狹窄段至橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端。選取適宜的球囊，確保球囊的直徑與病變近遠(yuǎn)端正常血管直徑相等，在對(duì)患者實(shí)施球囊擴(kuò)張術(shù)前，需要首先為患者推注3000 U 的普通肝素，以防止血液凝固。試驗(yàn)組實(shí)施高壓球囊擴(kuò)張術(shù)治療，選擇波士頓科學(xué)公司的Mustang 球囊，將壓力控制在1800～2800 kPa。對(duì)照組接受普通球囊擴(kuò)張術(shù)治療，選擇美敦力Pacific 球囊，將壓力控制在1400 kPa。將球囊撤出后分別對(duì)患者進(jìn)行造影復(fù)查，若殘余狹窄率＜30%，并且局部血流恢復(fù)通暢，則表示手術(shù)獲得成功。

1.3.2 隨訪 對(duì)兩組患者均進(jìn)行1 年的隨訪觀察，并且于治療后1、3、6、9、12 個(gè)月分別對(duì)患者實(shí)施超聲檢查，之后對(duì)患者血透通路的流量與通暢率進(jìn)行嚴(yán)格記錄。

1.4 觀察指標(biāo) ①手術(shù)成功率。②治療后1、3、6、9、12 個(gè)月的內(nèi)瘺通暢率。③終點(diǎn)事件發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)成功率比較 試驗(yàn)組患者的手術(shù)成功率為96.67%(29/30)，明顯高于對(duì)照組的66.67%(20/30)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.017，P=0.003＜0.05)。

2.2 兩組患者治療后1、3、6、9、12 個(gè)月的內(nèi)瘺通暢率比較 試驗(yàn)組治療后1、3、6、9、12 個(gè)月的內(nèi)瘺通暢率均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療后1、3、6、9、12 個(gè)月的內(nèi)瘺通暢率比較［n(%)］

2.3 兩組患者的終點(diǎn)事件發(fā)生率比較 試驗(yàn)組患者的終點(diǎn)事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者的終點(diǎn)事件發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

依據(jù)相關(guān)資料可知，1946 年醫(yī)學(xué)界為第1 例患者建立血透通路，將前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為患者重要的生命線，在對(duì)尿毒癥患者實(shí)施治療時(shí)多將自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為首選。依據(jù)相關(guān)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)表明，我國(guó)前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用率在不斷提升，且具有較快的增長(zhǎng)速度，目前透析用前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用率已達(dá)到23.2%。當(dāng)對(duì)臨床實(shí)際情況進(jìn)行觀察可知，隨著尿毒癥患者的年齡不斷增加，晚期內(nèi)瘺失功成為前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺所面臨的一個(gè)重大問題［5］。依據(jù)相關(guān)研究顯示，前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺5 年的通暢率可達(dá)到30%～50%，然而對(duì)于老年患者而言，由于其自身存在高血壓、糖尿病、高血脂基礎(chǔ)病癥，因而會(huì)在較大程度上使瘺管發(fā)生狹窄的不良情況。通過分析可知，血透通路狹窄或閉塞是由于各種原因?qū)е炉浛诨蛳嚓P(guān)血管內(nèi)膜增生、狹窄繼而發(fā)生血栓形成，與自身血管條件、吻合技術(shù)、內(nèi)瘺維護(hù)技術(shù)存在密切關(guān)聯(lián)［6］。臨床中主要使用球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄進(jìn)行擴(kuò)張，依據(jù)本研究的結(jié)果可知，相比于普通球囊，當(dāng)使用高壓球囊對(duì)患者實(shí)施擴(kuò)張治療后，其血透瘺管狹窄的手術(shù)成功率顯著較高，并且術(shù)后1 年內(nèi)不同時(shí)期的內(nèi)瘺通暢率也顯著較高，分析原因在于對(duì)于高壓球囊而言，其壓力可達(dá)到1800～2800 kPa，由于壓力較高，因而能夠有效的對(duì)吻合口近端的狹窄段進(jìn)行擠壓擴(kuò)張，從而使得局部狹窄的斑塊或增生的內(nèi)膜發(fā)生撕裂現(xiàn)象，進(jìn)而能夠?qū)植开M窄部位予以良好的擴(kuò)張［7］；而對(duì)于普通球囊而言，由于其壓力較小，因而無法使病變的狹窄段得到完全或部分撕開，進(jìn)而無法獲得良好的擴(kuò)張效果。由此可知，選擇壓力適宜的球囊對(duì)于提升手術(shù)成功率具有重要作用。

由于患者自體血管在不斷被耗竭，因此為保證血透治療能夠使患者獲得更加長(zhǎng)遠(yuǎn)的治療效果，臨床使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管重建術(shù)對(duì)腔內(nèi)治療進(jìn)行替代而成為瘺管再狹窄的經(jīng)典治療方式［8］。相比于普通球囊，高壓球囊具有較高的手術(shù)成功率，并且能夠在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持通路通暢狀態(tài)；同時(shí)對(duì)于瘺管狹窄的干預(yù)具有損傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)，因而具有廣泛的應(yīng)用范圍，但仍然需要進(jìn)行不斷的臨床實(shí)踐，以便能夠獲得更加準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。

綜上所述，對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄使用高壓球囊擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行治療，能夠有效的提升長(zhǎng)期通暢率，具有良好效果。