李欣潔 程小兵 張寧

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八七醫(yī)院麻醉科，陜西 寶雞 721000)

老年患者腹部手術臨床較為常見。臨床可供選擇的麻醉方案較多，最為常見的有全身麻醉、連續(xù)硬膜外麻醉、復合麻醉等。而血流動力學指標的穩(wěn)定是衡量圍手術期安全的重要指標之一[1]。一般情況下，腹部手術血流動力學異常改變可能導致低血壓，嚴重者甚至出現心臟驟停。因此選擇麻醉方案時應重視血流動力學指標的影響[2]。老年患者圍手術期受到劇烈刺激，應激反應強烈，易導致其認知功能下降，這也是選擇麻醉方案時應關注的重點問題[3]。本文對比分析硬膜外麻醉復合全身麻醉與全身麻醉對老年腹部手術患者圍術期血流動力學及術后認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年4月至2020年4月在我院行腹部手術的老年患者100例，隨機分為全麻組與復合組，各50例。全麻組男32例，女18例，年齡65～82歲,平均年齡(72.36±5.21)歲，體質量指數(22.81～25.27)kg/m2，平均體質量指數(24.64±3.58)kg/m2。ASA麻醉分級構成：ASAⅡ級31例，ASAⅢ級19例。預估手術時間90～180 min，平均手術時間(135.27±20.41)min。復合組男31例，女19例，年齡65～81歲,平均年齡(72.31±5.17)歲，體質量指數(22.87～25.32)kg/m2,平均體質量指數(24.56±3.49)kg/m2。ASA麻醉分級構成：ASAⅡ級30例，ASAⅢ級20例，預估手術時間90～180 min，平均手術時間(137.35±20.28)min。納入標準[4]：年齡≥65歲；均符合手術指征，手術部位均為腹腔；術前認知功能均正常；無多種藥物及本方案所用麻醉藥物過敏者；患者及家屬均知情同意。排除標準：既往有腹部手術史者；有全身或局部感染史者；合并血液系統疾病、心血管疾病患者；其它可能影響研究方案指標評價的因素者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組患者采用相同的全麻方案，復合組患者在全麻基礎上再聯合硬膜外麻醉。所有患者進入手術室前30 min肌注地西泮10 mg鎮(zhèn)靜，術中采用復方乳酸鈉和代血漿按照10 mL/kg的劑量補充生理液體，防治血容量下降。(1)全麻醉組方案：患者入室后，按照鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松的順序靜推咪唑安定0.08 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.5 ug/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg麻醉誘導；靜注后2 min行氣管插管，控制呼吸，再給予丙泊酚4 mg/kg.h，舒芬太尼0.2 ug/kg.h，根據患者生命指征分次給予羅庫溴銨0.15 mg/kg維持麻醉。(2)復合組方案：患者入室后，以T9～ T10平面硬膜外穿刺置管，給予1%利多卡因阻滯平面上界為T4，術中分次追加1%利多卡因。再按照行全身麻醉。

1.3觀察指標及方法 觀察比較兩組患者圍術期(入室時(T1)、麻醉誘導后5 min后(T2)、插管時(T3)、插管后5 min后(T4)、切皮時(T5)、關腹時(T6)、拔管5 min后(T7))血流動力學指標(SBP、HR、MAP、SpO2)；觀察比較術前、術后24 h、術后48 h進行認知功能(MMSE)測評；采用認知功能量表(MMSE)評估患者認知功能下降情況。

2 結 果

2.1圍麻醉期血流動力學指標組間比較 兩組患者T1時SBP、HR、MAP、SpO2組間差異均無統計學意義(P>0.05)，T2、T3、T4、T5、T6、T7時兩組患者SBP、HR、MAP均較入室時下降，且復合組低于全麻組(P<0.05)，見表1。

表1 圍麻醉期血流動力學指標組間比較

2.2術前術后認知功能評分(MMSE)及認知功能下降率組間比較 兩組患者術前MMSE評分差異無統計學意義(P>0.05)，術后24 h、48 h兩組患者MMSE均較術前下降，但復合組高于全麻組(P<0.05)，術后24 h、48 h復合組患者認知功能下降率均低于全麻組(P<0.05)，見表2。

表2 術前術后認知功能評分(MMSE)及認知功能下降率組間比較

3 討 論

老年患者手術麻醉質量最為重要的衡量指標是安全性。不同的麻醉方案對患者血流動力學的影響差異較大[5]。腹部手術麻醉方案常用的有全身麻醉、連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，全身麻醉符合硬膜外阻滯麻醉等[6]。就這三種方案對患者血流動力學指標的影響來看，單純全身麻醉對患者血流動力學指標會產生較大的波動，復合麻醉利于維持患者的循環(huán)穩(wěn)定，但患者存在低血壓的風險較高[7]。對于老年腹部手術患者來說，疊加患者因素及手術部位因素，是否這兩種麻醉方案對血流動力學指標的影響會發(fā)生改變，是臨床選擇麻醉方案的重要參考指標[8]。老年全麻患者術后認知功能下降幾率高，部分患者甚至發(fā)生不可逆的認知功能下降，嚴重影響患者后續(xù)生活質量。因此，老年腹部手術患者術后認知功能的影響也是麻醉選擇時應重點關注的問題之一[9]。

本文結果顯示，復合麻醉方案對患者血流動力學指標具有下調作用，出現低血壓的風險較高。復合麻醉組患者術后認知功能下降程度較單純全身麻醉低，且發(fā)生認知功能下降率低于單純全身麻醉組。

綜上，硬膜外麻醉復合全身麻醉方案對圍手術期血流動力學指標有下降風險，增加了患者發(fā)生術中低血壓的風險，但其對降低患者認知功能下降方面較單純全身麻醉更具優(yōu)勢，臨床應針對老年患者個體情況慎重選用。