房傳武，江 華，劉 偉，潘良春，劉 飛，王 進(jìn)，陶新兵，殷 浩

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療可分為非手術(shù)和手術(shù)兩種方式，采用非手術(shù)治療的致死率、致殘率均較高，故臨床上一般采用手術(shù)治療[1-3]。手術(shù)治療可分為髓外固定和髓內(nèi)固定，髓內(nèi)固定為首選方案，其代表性的內(nèi)固定器械為股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)。PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)。2013年12月～2020年9月，我科采用PFNA治療23例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，臨床療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組23例，男7例，女16例，年齡45～88歲。均為單側(cè)閉合骨折。骨折Evans分型：Ⅲ型10例，Ⅳ型13例。患者入院后完善手術(shù)相關(guān)檢查，患肢予以皮膚牽引制動(dòng)，并進(jìn)行肌肉收縮、深呼吸及床上大、小便訓(xùn)練等術(shù)前訓(xùn)練。囑吸煙者戒煙。處理合并的內(nèi)科疾病。傷后至手術(shù)時(shí)間4～18 d。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉或者硬膜外麻醉。 患者仰臥位于牽引床上。健膝下方支架固定，雙足綿紙纏繞后固定于牽引架上。行牽引復(fù)位，若骨折復(fù)位不滿意，可采用克氏針固定股骨頭等方法輔助后再行手法復(fù)位，不可采用反復(fù)、粗暴手法復(fù)位。C臂機(jī)透視下確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，在股骨大轉(zhuǎn)子上方做長約 5.0 cm的縱向切口，切開皮膚、皮下組織，鈍性分離臀中肌，顯露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，開口位置取頂點(diǎn)前1/3和后2/3交界處偏內(nèi)側(cè)，開口后插入導(dǎo)針。C臂機(jī)透視下確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意 ，放置軟組織保護(hù)套管，對(duì)股骨近端擴(kuò)髓，將合適的PFNA 主釘緩慢插入髓腔，當(dāng)主釘遇到阻力無法插進(jìn)時(shí)，應(yīng)考慮是否有近端擴(kuò)髓不充分、選釘不合適、髓腔狹窄等原因，忌粗暴錘擊，防止出現(xiàn)近端劈裂骨折。透視確定主釘位置滿意后，安裝近端瞄準(zhǔn)器并鉆入導(dǎo)針，透視下要求導(dǎo)針位置：正位在股骨頸中下1/3區(qū)域，側(cè)位在股骨頭正中，導(dǎo)針尖端應(yīng)距軟骨面下0.5～1.0 cm。沿導(dǎo)針擴(kuò)孔，并將長度合適的螺旋刀片打入股骨頸，放松牽引，鎖緊螺旋刀片。安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器后鉆入導(dǎo)針，確認(rèn)導(dǎo)針在釘孔內(nèi)后鉆孔并置入鎖釘。C臂機(jī)透視下確認(rèn)內(nèi)固定位置滿意，擰入主釘尾帽。當(dāng)未合并外側(cè)壁骨折或即使合并外側(cè)壁骨折，但移位小、骨折塊小者無需特殊處理，直接縫合切口；當(dāng)合并外側(cè)壁骨折且移位明顯、骨折塊大者可另在大轉(zhuǎn)子外側(cè)做小切口，用股骨近端解剖鋼板單皮質(zhì)固定或鋼絲張力帶固定。

1.3 術(shù)后處理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及各項(xiàng)生理指標(biāo)。給予抗生素預(yù)防感染并常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物，繼續(xù)治療原有基礎(chǔ)疾病。麻醉作用消失后，患肢進(jìn)行肌肉收縮活動(dòng)，患者積極行按摩下肢肌肉以及踝、足關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉。術(shù)后2周根據(jù)恢復(fù)情況患者可在助行器輔助下下床活動(dòng)，患肢避免負(fù)重。定期攝X線片復(fù)查，患肢可逐漸部分負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，骨折愈合情況，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 末次隨訪時(shí)采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間3～24(11.4±8.3)個(gè)月。術(shù)中出血量20～300(90.4±6.2) ml，手術(shù)時(shí)間40～150(74.6±7.3) min。15例達(dá)解剖復(fù)位；8例達(dá)功能復(fù)位，小轉(zhuǎn)子未能復(fù)位、骨折斷端未能完全復(fù)位，但無明顯成角、旋轉(zhuǎn)。術(shù)后1例發(fā)生部分退釘，經(jīng)延長臥床時(shí)間后骨折愈合。術(shù)后4～8周骨折處開始出現(xiàn)骨痂。術(shù)后開始部分負(fù)重時(shí)間8～12(9.3±1.2)周。骨折愈合時(shí)間12～18(14.4±1.1)周。末次隨訪時(shí)，Harris評(píng)分91～95(93.0±1.6)分；19例可完全負(fù)重行走，4例需扶拐下地行走。

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，女，72歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定在位，外側(cè)壁完整；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好 圖2 患者，男，83歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定在位，外側(cè)壁完整；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好 圖3 患者，女，86歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定在位，外側(cè)壁完整；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好 圖4 患者，女，77歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定在位，外側(cè)壁完整；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折早期手術(shù)固定方式多采用髓外固定，固定材料有股骨近端解剖鋼板和動(dòng)力髖螺釘(DHS)，但在抗旋轉(zhuǎn)效果方面無法令人滿意，尤其合并股骨距骨折時(shí)，如果內(nèi)側(cè)沒有有效支撐，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂和髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。隨著對(duì)骨折端生物力學(xué)研究的進(jìn)一步深入以及對(duì)外側(cè)壁作用的認(rèn)識(shí)，髓內(nèi)固定逐步應(yīng)用于臨床，PFNA作為近年來髓內(nèi)固定的代表，改進(jìn)了髓外固定材料的缺點(diǎn)，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)骨折端血運(yùn)影響小的優(yōu)勢(shì)，而且具有更加良好的生物力學(xué)特性，固定更加穩(wěn)定，能有效防止骨折端的短縮和旋轉(zhuǎn)，更利于患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉[4]。

3.1 外側(cè)壁完整性在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的積極意義Gotfrid et al(2004年)對(duì)導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療失敗的影響因素分析后發(fā)現(xiàn)，外側(cè)壁骨折可以導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，其認(rèn)為外側(cè)壁的完整性對(duì)維持固定的穩(wěn)定性具有重要意義。外側(cè)壁是向股骨頭內(nèi)置入內(nèi)固定物的區(qū)域，若此區(qū)域發(fā)生骨折將直接影響內(nèi)固定的穩(wěn)定性。Gao et al[5]將股骨外側(cè)嵴下方與股骨頸下緣之間的區(qū)域定義為外側(cè)壁。外側(cè)壁從解剖功能上來說可對(duì)股骨頭、股骨頸起支撐作用，而且，在此區(qū)域向股骨頸內(nèi)置入內(nèi)固定，可對(duì)內(nèi)固定起外側(cè)支撐作用，減輕內(nèi)固定所受的應(yīng)力。一旦外側(cè)壁完整性遭到破壞，就會(huì)導(dǎo)致外側(cè)支撐作用減弱或消失，不但使內(nèi)固定所受的應(yīng)力增加，有斷釘風(fēng)險(xiǎn)，而且將導(dǎo)致內(nèi)固定物與股骨頭、股骨頸的剪切力增加，有內(nèi)固定物切割、穿出及髖內(nèi)翻的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于外側(cè)壁破壞的骨折，鎖定鋼板系統(tǒng)可以將骨折復(fù)位、固定，發(fā)揮重建外側(cè)壁的作用[6]。但是，另有研究[7]顯示，鎖定鋼板系統(tǒng)屬于髓外固定，其力臂長、力矩大，克服剪切力不如髓內(nèi)固定，如果過早負(fù)重易出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形，尤其是對(duì)于合并小轉(zhuǎn)子骨折的內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定骨折，因此，鎖定鋼板系統(tǒng)在生物力學(xué)性能上不如髓內(nèi)固定系統(tǒng)。對(duì)于合并外側(cè)壁骨折者，多主張行PFNA固定的同時(shí)重建外側(cè)壁[8-9]。對(duì)于外側(cè)壁危險(xiǎn)型骨折不宜使用DHS，因?yàn)镈HS主釘擴(kuò)孔器較寬大，擴(kuò)孔時(shí)容易破壞外側(cè)壁，尤其是在股骨距有移位的情況下，會(huì)導(dǎo)致外側(cè)壁骨折。

3.2 關(guān)注圍手術(shù)期出血量股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生后，低血紅蛋白是導(dǎo)致死亡的獨(dú)立因素[10]。血紅蛋白濃度低，會(huì)導(dǎo)致心率加快，心肌耗氧量增加，心絞痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。而貧血又是內(nèi)固定手術(shù)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。術(shù)中、術(shù)后出血以及切口引流等顯性出血容易引起骨科醫(yī)師關(guān)注，但隱性失血容易被忽視。對(duì)于顯性出血，可以根據(jù)出血量采取相應(yīng)措施。對(duì)于隱性失血，尤其是行PFNA固定的患者[12]，在圍手術(shù)期應(yīng)多次復(fù)查血常規(guī)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白變化。有學(xué)者[13]認(rèn)為，術(shù)前應(yīng)給予重組人促紅細(xì)胞生成素和鐵劑，可有效提高血紅蛋白水平，降低輸血率。另有學(xué)者[14]認(rèn)為，術(shù)前靜脈滴注氨甲環(huán)酸，術(shù)中再在股骨髓腔內(nèi)局部應(yīng)用，可減少失血，降低輸血率。

3.3 采用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)勢(shì)PFNA 是一種改進(jìn)型的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，既符合堅(jiān)強(qiáng)固定的AO理念，又符合維持軟組織完整的生物性接骨術(shù)(BO)理念，具有以下優(yōu)勢(shì):① 螺旋刀片在抵抗壓力和旋轉(zhuǎn)力方面明顯優(yōu)于其它內(nèi)固定系統(tǒng)，并且螺旋刀片以旋轉(zhuǎn)的方式打入，在打入的過程中可擠壓骨質(zhì)，增加局部骨密度，能有效提高內(nèi)固定穩(wěn)定性。② 主釘采用內(nèi)膨脹擠壓的方式置入，可將受力有效的傳導(dǎo)至股骨內(nèi)、外側(cè)皮質(zhì)，有效減小內(nèi)固定系統(tǒng)的受力。③ PFNA遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)為凹槽型，可避免局部應(yīng)力集中而致股骨干骨折，因此能有效避免髖內(nèi)翻、斷釘?shù)炔l(fā)癥的發(fā)生。④ PFNA遠(yuǎn)端有靜態(tài)和動(dòng)態(tài)鎖定孔，其適用范圍更廣，可根據(jù)不同的骨折類型選擇。⑤ PFNA的力臂短，可使負(fù)重點(diǎn)更貼近髖關(guān)節(jié)負(fù)重中心，使內(nèi)固定的力學(xué)穩(wěn)定性更佳。⑥ 手術(shù)切口較小，可減少患者的手術(shù)損傷，而且出血量也較少，這對(duì)于老年體弱患者的治療具有重要意義。本研究中，術(shù)中出血量20～300(90.4±6.2) ml，手術(shù)時(shí)間40～150(74.6±7.3) min。15例達(dá)解剖復(fù)位；8例達(dá)功能復(fù)位。術(shù)后4～8周骨折處開始出現(xiàn)骨痂。術(shù)后開始部分負(fù)重時(shí)間8～12(9.3±1.2)周。骨折愈合時(shí)間12～18(14.4±1.1)周。末次隨訪時(shí)，Harris評(píng)分91～95(93.0±1.6)分；19例可完全負(fù)重行走，4例需扶拐下地行走。

3.4 采用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的注意事項(xiàng)① 術(shù)前要積極治療基礎(chǔ)疾病，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及安全性。② 術(shù)前要認(rèn)真評(píng)估股骨近段情況，尤其要關(guān)注局部有無畸形及髓腔大小，防止術(shù)中出現(xiàn)主釘插不進(jìn)的情況。③ 對(duì)合并外側(cè)壁骨折且移位明顯、骨折塊較大者可通過局部小切口行張力帶或鋼板固定，以達(dá)到重建外側(cè)壁的目的。④ 應(yīng)盡可能避免切開復(fù)位骨折，對(duì)于復(fù)位不佳者可嘗試多種手法結(jié)合，對(duì)于極少數(shù)難以復(fù)位骨折者可采用撬撥方法復(fù)位；避免為追求解剖復(fù)位而進(jìn)行反復(fù)、多次復(fù)位，必要時(shí)要“妥協(xié)”，尤其對(duì)于體質(zhì)較差、合并多種基礎(chǔ)疾病者應(yīng)盡可能縮短麻醉、手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)安全性。⑤ 進(jìn)針點(diǎn)選擇要盡可能準(zhǔn)確，應(yīng)緊靠大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前 1/3 與后 2/3 交界處，否則可能會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)針插入困難。出現(xiàn)導(dǎo)針插入困難時(shí)，大多數(shù)情況可能是導(dǎo)針插入時(shí)偏后、偏內(nèi)所致。⑥ 部分患者可能會(huì)出現(xiàn)復(fù)位時(shí)位置良好，但插入主釘時(shí)骨折移位加重?？紤]原因可能是骨折端不穩(wěn)定或股骨近段擴(kuò)髓不充分，強(qiáng)行插入主釘時(shí)導(dǎo)致骨折移位。因此，在插入主釘前要確認(rèn)牽引床各關(guān)節(jié)固定可靠，而且近端要充分?jǐn)U髓，不僅可使主釘插入順利，而且可防止發(fā)生外側(cè)壁骨折。

綜上所述，PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，但要關(guān)注外側(cè)壁的完整性、圍手術(shù)期出血量等影響治療效果的因素。