牛海明，王慶春，徐新宇

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于老年人，其中外側(cè)壁破裂型屬于非穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是臨床治療中難度較大的類型[1]。研究[2-3]顯示，外側(cè)壁的完整性對(duì)于股骨頭頸骨塊有著重要的生物力學(xué)意義，在支撐骨塊結(jié)構(gòu)、防止股骨頭頸骨塊位移中起著重要作用，對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，外側(cè)壁的恢復(fù)情況也直接影響著骨折的恢復(fù)。臨床上股骨轉(zhuǎn)子間骨折常采用傳統(tǒng)的動(dòng)力髖螺釘進(jìn)行治療，但治療外側(cè)壁破裂型時(shí)極易發(fā)生外側(cè)壁結(jié)構(gòu)恢復(fù)不佳，導(dǎo)致內(nèi)固定效果不理想，甚至骨折愈合較差、髖功能受限等[4]，影響患者的生活質(zhì)量。InterTan髓內(nèi)釘固定是一種可用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的新型固定方式，由雙釘系統(tǒng)構(gòu)成，能夠更好地穩(wěn)定股骨頭，減少股骨頭的旋轉(zhuǎn)，保障手術(shù)的復(fù)位效果。2016年1月～2019年6月，我科采用InterTan髓內(nèi)釘和股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療46例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，本研究比較兩種內(nèi)固定方式的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)影像學(xué)檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子間外側(cè)壁破裂型骨折；② 閉合骨折；③ 無其他外傷史。本研究共納入46例，按照內(nèi)固定方式不同將患者分為對(duì)照組(采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療，23例)和觀察組(采用InterTan髓內(nèi)釘治療，23例)。① 對(duì)照組：男18例，女5例，年齡61～77(66.2±5.5)歲。左側(cè)12例，右側(cè)11例。骨折AO分型：31-A2.2型6例，31-A2.3型9例，31-A3型8例。致傷原因：摔倒傷18例，交通事故傷3例，墜落傷2例。合并癥：原發(fā)性高血壓9例，糖尿病9例，呼吸道疾病2例。受傷至手術(shù)時(shí)間6 h～5 d(15.1±6.9) h。② 觀察組：男16例，女7例，年齡59～78(68.2±4.3)歲。左側(cè)11例，右側(cè)12例。骨折AO分型：31-A2.2型5例，31-A2.3型9例，31-A3型9例。致傷原因：摔倒傷19例，交通事故傷2例，墜落傷2例。合并癥：原發(fā)性高血壓7例，糖尿病9例，呼吸道疾病3例。受傷至手術(shù)時(shí)間4 h～4 d(14.3±6.5)h。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后均完成相關(guān)檢查，對(duì)于存在基礎(chǔ)疾病的患者進(jìn)行對(duì)癥治療，以保證達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗凝、抗感染藥物。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉。患者仰臥位。C臂機(jī)透視股骨頸正、軸位確定骨折情況，行患肢牽引復(fù)位，恢復(fù)股骨頭頸的各解剖學(xué)位置。經(jīng)C臂機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位良好后，以股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為起點(diǎn)向近端做長約5 cm的切口，依次切開皮膚、皮下組織，暴露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)位置。在C臂機(jī)透視下將1枚導(dǎo)針自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)插入股骨近端，確定導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)的理想位置后插入軟組織保護(hù)套筒，使用16 mm開口鉆沿導(dǎo)針方向鉆入。若髓腔狹窄，可使用擴(kuò)髓軟鉆進(jìn)行擴(kuò)髓，為螺釘?shù)闹萌胩峁┳銐蚩臻g。將InterTan髓內(nèi)釘或股骨近端防旋髓內(nèi)釘?shù)闹麽敳迦胨枨恢校ＷC拉力螺釘和導(dǎo)針的位置位于股骨頸的中軸線或中軸線偏下方。再次使用導(dǎo)向器將拉力螺釘或抗旋刀片定位導(dǎo)針鉆入股骨頭頸部，深度控制在股骨頭軟骨下5～10 mm處，可插入抗旋桿以減少頭頸部的旋轉(zhuǎn)力，擰入拉力螺釘，退出抗旋裝置，再擰入加壓螺釘。最后通過導(dǎo)向器擰入InterTan髓內(nèi)釘或防旋髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端鎖釘。沖洗切口，逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理兩組均給予抗生素預(yù)防切口感染。對(duì)于無凝血功能障礙者進(jìn)行抗凝治療，并給予抗骨質(zhì)疏松藥物；對(duì)于重度貧血或低蛋白血癥者進(jìn)行輸血治療。術(shù)后2 d可指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，例如主動(dòng)進(jìn)行肌肉收縮訓(xùn)練及伸屈踝、膝、髖關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。術(shù)后1個(gè)月根據(jù)骨折復(fù)位穩(wěn)定情況囑患者扶雙拐或在助行器輔助下下地活動(dòng)，術(shù)后3～6個(gè)月根據(jù)骨折愈合情況囑患者逐漸棄拐直至完全負(fù)重行走。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 術(shù)中出血量，術(shù)中閉合復(fù)位時(shí)間，手術(shù)時(shí)間。② 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。③ 術(shù)后功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

患者均獲得12個(gè)月隨訪。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。術(shù)中閉合復(fù)位時(shí)間、手術(shù)時(shí)間觀察組明顯短于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)中出血量兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較對(duì)照組術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛2例，畸形1例，褥瘡2例，發(fā)生率5/23；觀察組術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛 1例，褥瘡1例，發(fā)生率2/23；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05) 。

2.3 兩組術(shù)后功能恢復(fù)情況比較見表2。術(shù)后X線片顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好。開始負(fù)重時(shí)間觀察組早于對(duì)照組(P<0.05)。骨折愈合時(shí)間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，其中對(duì)照組優(yōu)5例，良10例，可7例，差2例，優(yōu)良率為15/23；觀察組優(yōu)13例，良8例，可2例，優(yōu)良率為21/23；Harris評(píng)分優(yōu)良率觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組術(shù)后功能恢復(fù)情況比較

2.4 兩組典型病例見圖 1～4。

圖1 患者，男，73歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，外側(cè)壁破裂；B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折對(duì)位良好；C.術(shù)后7個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好 圖2 患者，男，73歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療 A、B.術(shù)前X線片及CT三維重建，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，外側(cè)壁破裂；C.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折對(duì)位良好；D.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折已愈合

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年患者常見的股骨骨折類型，隨著年齡的增長，老年患者多存在不同程度的骨質(zhì)疏松和基礎(chǔ)疾病。因此，股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療的難度較大。股骨外側(cè)壁是指位于股外側(cè)肌嵴和小轉(zhuǎn)子中點(diǎn)平面之間的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)，外側(cè)壁是否完整對(duì)股骨頭頸部骨塊的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定和力學(xué)平衡意義重大[5]。當(dāng)患者發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折且外側(cè)壁結(jié)構(gòu)不完整時(shí)，需要恢復(fù)外側(cè)壁的力學(xué)作用、減輕股骨頭的旋轉(zhuǎn)力，這對(duì)于促進(jìn)骨折穩(wěn)定愈合有著重要的作用[6-7]。對(duì)于此類骨折患者，臨床中多采用髓內(nèi)固定和髓外固定兩種方式，其中股骨近端防旋髓內(nèi)釘應(yīng)用更多。但由于外側(cè)壁的破裂以及缺少頭頸骨塊的固定支點(diǎn)，所以在治療中極易發(fā)生內(nèi)固定失敗或內(nèi)固定不穩(wěn)定情況，導(dǎo)致患者術(shù)后骨折愈合情況不佳或發(fā)生髖內(nèi)翻、頭頸縮短等情況[8]。InterTan髓內(nèi)釘是一種新型的髓內(nèi)釘治療系統(tǒng)，通過雙釘結(jié)構(gòu)將骨折處產(chǎn)生的旋轉(zhuǎn)力轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)骨折固定的線性力，可更好地促進(jìn)股骨頭處骨折愈合[9-10]，尤其對(duì)于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折外側(cè)壁破裂型患者效果理想。InterTan髓內(nèi)釘主釘近端的設(shè)計(jì)符合生物力學(xué)特點(diǎn)，能更好地貼合髓腔，同時(shí)通過加壓螺釘和拉力螺釘?shù)南嗷プ饔每商岣咂淇剐芰ΓＷC了骨折處的壓力充足，為骨折愈合提供了更好的環(huán)境，同時(shí)能減少早期并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者術(shù)后恢復(fù)。但I(xiàn)nterTan髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)高于傳統(tǒng)術(shù)式，因?yàn)槠洳僮鞑襟E略復(fù)雜,手術(shù)時(shí)間略長，術(shù)者需要一定的學(xué)習(xí)曲線時(shí)間，在掌握手術(shù)方法和提高手術(shù)熟練度后，可將其控制在較理想的范圍內(nèi)。本研究中，術(shù)中閉合復(fù)位時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、開始負(fù)重時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯短(低)于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分及優(yōu)良率觀察組均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

圖3 患者，男，78歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用InterTan髓內(nèi)釘治療 A 術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，外側(cè)壁破裂；B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折對(duì)位良好；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好 圖4 患者，女，71歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用InterTan髓內(nèi)釘治療 A、B.術(shù)前X線片及CT三維重建，顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，外側(cè)壁破裂；C.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折對(duì)位良好；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好

綜上所述，與采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療相比，采用InterTan髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間外側(cè)壁破裂型骨折臨床效果更好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，整體治療安全性較好，同時(shí)可幫助股骨頭頸恢復(fù)正常的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，促進(jìn)骨折愈合，更利于患者提高生活質(zhì)量。