王 林,楊 民,謝加兵,朱勁松,周茂生,汪正宇,丁國正

股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)和InterTan髓內(nèi)釘在老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療中應(yīng)用廣泛，術(shù)后可使髖關(guān)節(jié)能即刻、長期、全負荷地負重，并取得了良好的臨床效果。2017年1～12月，我科采用PFNA或InterTan髓內(nèi)釘治療40例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，本研究比較兩種內(nèi)固定的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究共納入40例，男20例，女20例。根據(jù)內(nèi)固定方式不同將患者分為兩組：① PFNA組：采用PFNA治療，20例，男9例，女11例，年齡63～90(75.9±2.5)歲。傷后至手術(shù)時間3～14 d。② InterTan組：采用InterTan髓內(nèi)釘治療，20例，男11例，女9例，年齡61～91(77.4±1.4)歲。傷后至手術(shù)時間3～17 d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。根據(jù)患者的股骨長度、骨折類型、髓腔大小以及骨密度選擇內(nèi)固定尺寸。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉或腰麻?；颊咂脚P位于手術(shù)床上，C臂機透視下閉合復位。① PFNA組：在股骨大轉(zhuǎn)子近端做長約5 cm切口，導針的進針點選擇股骨大轉(zhuǎn)子處偏內(nèi)，通過C臂機正、側(cè)位透視確認導針方向，導針擴髓，在髓腔內(nèi)插入PFNA主釘，將高度與前傾度調(diào)整好后測深、擴孔，置入長度適宜的螺旋刀片，而后鎖緊。C臂機透視確認螺旋刀片位置良好，保持尖頂距<25 mm，將遠端鎖釘鎖緊。② InterTan組：在股骨大轉(zhuǎn)子近端做長約5 cm切口，選取股骨大轉(zhuǎn)子頂點偏內(nèi)側(cè)作為進針點置入導針，軟組織套筒保護軟組織，擴髓鉆輔助擴髓，置入長度、直徑適宜的髓內(nèi)釘以及頭頸釘導針。C臂機透視確認導針處于股骨頸中央，沿著導針內(nèi)下方套筒鉆入加壓螺釘開口鉆，插入抗旋轉(zhuǎn)桿，放置拉力螺釘。C臂機透視確認加壓效果以及加壓螺釘、拉力螺釘?shù)奈恢昧己煤?，置入遠端鎖釘。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理的方式相同。術(shù)后10 h開始至出院每天口服利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)后1 d常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后次日在多模式鎮(zhèn)痛下鼓勵患者行等長肌肉收縮鍛煉以及膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)主、被動活動。術(shù)后1周開始行下肢髖、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，部分患者可拄拐下地活動。術(shù)后1個月攝 X 線片復查，根據(jù)骨折愈合情況拄拐或在助行器輔助下部分負重活動。

1.4 觀察指標及療效評價① 術(shù)中出血量，手術(shù)時間，術(shù)中透視時間，骨折愈合時間。② 術(shù)后攝X線片復查骨折復位質(zhì)量。③ 術(shù)后3、12個月采用Harris 評分評價髖關(guān)節(jié)功能恢復情況。

2 結(jié)果

患者均獲得12個月隨訪。

2.1 兩種手術(shù)情況比較見表1。術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中透視時間PFNA組少(短)于InterTan組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組骨折復位、愈合情況比較兩組術(shù)后X線片復查提示，骨折復位滿意，大小轉(zhuǎn)子復位良好，內(nèi)固定位置適宜，術(shù)后1個月骨痂開始形成，術(shù)后3個月骨痂均已完全形成。骨折愈合時間：PFNA組為11～13(11.7±0.8)周，InterTan組為13～14(13.5±0.6)周，PFNA組短于InterTan組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后開始拄拐負重時間：PFNA組為3～5周，InterTan組為2～5周。

2.3 兩組Harris評分比較PFNA組術(shù)后3個月為83～86 (85.6±3.5)分，術(shù)后12個月為82～86(84.5±5.0)分；InterTan組術(shù)后3個月為81～85(83.1±3.5)分，術(shù)后12個月為82～86(85.5±3.5)分；兩組術(shù)后12個月與術(shù)后3個月比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后3、12個月兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1～4。

圖1 患者，女，78歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用閉合復位InterTan髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，大小轉(zhuǎn)子移位，近端向內(nèi)成角；B.術(shù)后X線片，顯示下肢力線恢復正常，大小轉(zhuǎn)子復位，內(nèi)固定位置佳；C、D.依次為術(shù)后3、6個月 X線片，顯示下肢力線恢復良好，骨折愈合滿意，內(nèi)固定位置佳 圖2 患者，男，80歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用閉合復位InterTan髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，大小轉(zhuǎn)子移位，近端向內(nèi)成角；B.術(shù)后X線片，顯示下肢力線恢復正常，大小轉(zhuǎn)子復位，內(nèi)固定位置佳；C、D.依次為術(shù)后3、6個月X線片，顯示骨折愈合滿意，內(nèi)固定位置佳 圖3 患者，男，83歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用閉合復位PFNA治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，小轉(zhuǎn)子移位明顯，近端向內(nèi)成角;B.術(shù)后1個月X線片，顯示近端力線恢復正常，大小轉(zhuǎn)子復位；C、D.依次為術(shù)后3、6個月X線片，顯示內(nèi)固定位置佳，骨折愈合良好 圖4 患者，女，80歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用閉合復位PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，小轉(zhuǎn)子移位明顯，近端向內(nèi)成角；B.術(shù)后X線片，顯示力線恢復正常，大小轉(zhuǎn)子復位，內(nèi)固定位置佳；C、D.依次為術(shù)后3、6個月X線片，顯示近端力線恢復正常，骨折愈合滿意

3 討論

在不穩(wěn)定老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折(轉(zhuǎn)子間骨折累及后內(nèi)側(cè)壁或小轉(zhuǎn)子)的治療中，穩(wěn)定的固定對于早期活動和降低復發(fā)率、病死率至關(guān)重要，應(yīng)提高骨折固定的穩(wěn)定性，防止二次手術(shù)。PFNA和InterTan髓內(nèi)釘均是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折常用的內(nèi)固定方式。PFNA具有相當好的支架支撐功能，其螺旋葉片增強了股骨頸—頭的骨穩(wěn)定，另外，刀片通過旋轉(zhuǎn)地鎖定頭釘可防止近端碎片的旋轉(zhuǎn)或壓實[1-2]。所有這些因素可允許患者在術(shù)后早期承受部分體重，但其存在近端螺釘或螺旋刀片的切出和側(cè)向移位的缺點。InterTan 髓內(nèi)釘近端2枚鎖定螺釘進一步增強了股骨頭的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，但其缺點是操作相對復雜，對于一些身體欠佳及要求盡快完成手術(shù)的患者不適合。

PFNA和InterTan髓內(nèi)釘兩種內(nèi)固定的主要差異在于股骨頸—頭在性能方面的壓縮和抗旋轉(zhuǎn)能力，以及股骨近端的單螺釘或雙螺釘?shù)耐庥^。這些差異可能對手術(shù)結(jié)果起決定性作用。本研究中，手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)中透視時間InterTan組均長(多)于PFNA組，這可能與InterTan髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)備復雜有關(guān)，因此PFNA更適合身體虛弱的患者。與PFNA相比，InterTan髓內(nèi)釘在生理負荷下表現(xiàn)出更低的頭部位移、更高的失效負荷和更長的存活時間，這可能是因為它的2個防旋轉(zhuǎn)螺釘位于股骨下頸附近[3]。生物力學和臨床研究[4-5]表明，InterTan髓內(nèi)釘比PFNA具有良好的抗旋轉(zhuǎn)性能，PFNA的單螺釘防旋轉(zhuǎn)有一定的局限性，可能會發(fā)生頭頸部旋轉(zhuǎn)。此外，PFNA容易發(fā)生股骨頭塌陷進而可導致頸部畸形愈合或頭頸節(jié)段縮短[6]。頸部過度縮短(>5 mm)可能導致臀中肌力量減弱，限制髖關(guān)節(jié)的運動[7]。而InterTan髓內(nèi)釘裝置采用混合式渦輪結(jié)構(gòu)，將旋轉(zhuǎn)力轉(zhuǎn)化為線性壓縮力，可以克服縮短。但有研究[4,8-9]認為，因髓腔擴張不充分，側(cè)壁支撐功能差，InterTan髓內(nèi)釘更容易導致外側(cè)大轉(zhuǎn)子骨折；拉力螺釘切口或外側(cè)突出可能導致患肢長期疼痛，雖然切口疼痛是因為螺釘定位不良，而不是與置入物有關(guān)。本研究結(jié)果表明，兩組患者最終均能獲得良好的髖關(guān)節(jié)功能，兩組術(shù)后均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，這可能與本研究病例數(shù)少有關(guān)。我們認為，對于不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，InterTan髓內(nèi)釘可能更有優(yōu)勢；而對于那些復雜的外側(cè)大轉(zhuǎn)子骨折、病情復雜的患者，需要盡快完成手術(shù)時，PFNA可能是一個更好的選擇。