謝武昆,張積森,方家劉,張 鑫,張 春,許新中

肱骨小頭極遠(yuǎn)端骨折是一種臨床比較少見的肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由于受傷時(shí)肘關(guān)節(jié)處于半屈曲位，應(yīng)力經(jīng)前臂傳遞至橈骨頭撞擊肱骨小頭，致肱骨小頭受剪切應(yīng)力作用而產(chǎn)生冠狀面骨折，故又稱肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折。此類骨折塊位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，幾乎沒有肌肉、韌帶甚至關(guān)節(jié)囊等軟組織附著，很難經(jīng)手法復(fù)位外固定或維持固定，大多需手術(shù)治療；特別是中老年合并骨質(zhì)疏松患者，其骨折常伴有壓縮或骨量丟失，或于軟骨下剝脫，軟骨面僅有少量骨質(zhì)附著，復(fù)位及固定尤其困難。2013年7月～2017年9月，我科采用多角度埋頭螺釘固定治療17例肱骨小頭極遠(yuǎn)端骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組17例，男10例，女7例，年齡14～66歲。左側(cè)7例，右側(cè)10例。致傷原因：交通事故傷3例，墜落傷1例，摔傷4例，滑倒傷9例。骨折Dubberley分型：ⅠA型1例，ⅠB型3例，ⅡA型2例，ⅡB型4例，ⅢA型2例，ⅢB型5例。合并傷：尺骨鷹嘴骨折4例，橈骨頭骨折2例，肘關(guān)節(jié)脫位1例，內(nèi)上髁骨折1例，肩胛骨骨折1例，冠狀突骨折3例，副韌帶損傷4例，尺神經(jīng)損傷1例，腓骨頭骨折1例，髕骨骨折1例，肘關(guān)節(jié)開放損傷2例。陳舊骨折2例，傷后至手術(shù)時(shí)間分別為40 d和50 d；新鮮骨折15例，傷后至手術(shù)時(shí)間1～2周。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備入院后均行石膏制動(dòng)，合并脫位或骨折移位明顯者行手法復(fù)位石膏臨時(shí)固定。肢體腫脹消退后即可手術(shù)。術(shù)前半小時(shí)開始靜脈滴注抗生素。

1.3 手術(shù)方法基礎(chǔ)+臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。常規(guī)使用氣囊止血帶。肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，如骨折累及滑車極內(nèi)側(cè)，無法從外側(cè)顯露及固定，則增加內(nèi)側(cè)輔助入路。顯露肱骨小頭后，清理骨折端積血，較大骨折塊依照其解剖形態(tài)以及其軟骨表面撕脫方式直接解剖復(fù)位；骨折碎塊較多者，可先行取出，采取“桌面技術(shù)”復(fù)位并以? 0.8 mm或? 1.0 mm克氏針臨時(shí)固定成整塊，再將整塊進(jìn)行復(fù)位，也可使用小直徑微型鎖定螺釘逐枚固定，將尾端螺紋埋入軟骨內(nèi)；無法固定的碎小骨塊，予以摘除，缺損過多者行軟骨下植骨填充。肱骨小頭骨折塊較大且后髁完整者，復(fù)位后垂直骨折線從前向后呈多角度置入2～3枚Herbert螺釘固定；若后髁粉碎或螺釘不足以把持骨折塊，則于肱骨遠(yuǎn)端后外側(cè)附加鋼板固定，螺釘通過鋼板從后向前固定骨折塊；游離于關(guān)節(jié)內(nèi)的細(xì)小碎塊盡可能全部清理干凈。檢查固定的牢固性，活動(dòng)肘關(guān)節(jié)確認(rèn)無螺釘與橈骨頭關(guān)節(jié)面的撞擊和摩擦，同時(shí)檢查側(cè)副韌帶損傷情況，如有損傷使用縫線錨釘修復(fù)。大量生理鹽水沖洗并留置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，口服吲哚美辛25 mg tid×6周預(yù)防異位骨化。臨時(shí)石膏外固定保護(hù)，抬高患肢。術(shù)后48 h拔除引流管，隨即開始適當(dāng)被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，開始時(shí)每日被動(dòng)伸屈肘關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)3～4次，每次5～10 min，每日逐漸增加活動(dòng)范圍及活動(dòng)次數(shù)，1周內(nèi)更換為可調(diào)式外固定支具。

1.5 療效評(píng)價(jià)① 根據(jù)復(fù)查X線片顯示骨折線模糊或消失、局部無壓痛判定骨折愈合，并按Broberg-Morrey骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)退變情況：0級(jí)——正常；1級(jí)——關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄伴微小骨贅；2級(jí)——關(guān)節(jié)間隙中度狹窄伴中度骨贅形成；3級(jí)——嚴(yán)重關(guān)節(jié)退變或關(guān)節(jié)破壞。② 根據(jù)X線片和體格檢查評(píng)估肘關(guān)節(jié)周圍異位骨化及肘關(guān)節(jié)僵硬程度，按Hastings-Graham標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：Ⅰ級(jí)——有異位骨化但無功能受限；Ⅱ級(jí)——有異位骨化，伴有至少一個(gè)平面部分活動(dòng)受限(ⅡA：伸屈活動(dòng)受限；ⅡB：旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限；ⅡC：伸屈和旋轉(zhuǎn)均受限)；Ⅲ級(jí)——異位骨化形成，肘關(guān)節(jié)不能伸屈或前臂不能旋轉(zhuǎn)，處于僵直狀態(tài)。③ 末次隨訪時(shí)按改良Broberg-Morrey評(píng)分評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能：95～100分為優(yōu)，80～94分為良，60～79分為可，≤59分為差。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～36個(gè)月。骨折均愈合，時(shí)間8～10周。未出現(xiàn)感染、骨折移位、內(nèi)固定斷裂、退釘及肱骨小頭壞死等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)療效評(píng)價(jià)：① 肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍110°～140° (127.76°±8.36°)，前臂旋后60°～80°(74.65°±8.29°)，旋前30°～90°(77.65°±29.37°)。 ② 根據(jù)Broberg-Morrey骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)退變情況：0級(jí)7例，1級(jí)5例，2級(jí)5例；7例既無異位骨化也無功能受限，10例異位骨化者根據(jù)Hastings-Graham標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：Ⅰ級(jí)5例，ⅡA級(jí)4例，ⅡC級(jí)1例。③ 根據(jù)改良Broberg-Morrey評(píng)分評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能：優(yōu)6例，良 8例，可3例，優(yōu)良率14/17。

典型病例見圖1、2。

圖1 患者，男，29歲，右肱骨小頭極遠(yuǎn)端骨折，Dubberley分型ⅡB型，采用2枚Herbert螺釘呈多角度固定，后髁輔助后外側(cè)解剖鋼板固定 A.術(shù)前X線片，顯示肱橈關(guān)節(jié)消失，肱骨小頭連同滑車向肘關(guān)節(jié)前方移位，并可見“雙弧征”；B.術(shù)前CT三維重建，顯示肱骨小頭粉碎性骨折，肱骨小頭前方部分連同部分滑車翻轉(zhuǎn)移位，內(nèi)側(cè)骨性結(jié)構(gòu)完整；C.術(shù)中肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，可見肱骨小頭連同部分滑車骨折，分離移位；D.術(shù)中復(fù)位骨折并以克氏針臨時(shí)固定，肱骨遠(yuǎn)端后外側(cè)解剖鋼板固定；E.術(shù)后第3天X線片，顯示骨折復(fù)位良好，固定滿意，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)間線延續(xù)性完全恢復(fù)，肱橈關(guān)系恢復(fù)；F.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定完整且無松動(dòng)，肱橈關(guān)系正常，無異位骨化；G.術(shù)后10個(gè)月X線片，顯示骨折線消失，骨折愈合良好，螺釘無退出及穿透關(guān)節(jié)面，肱骨小頭無吸收、壞死，關(guān)節(jié)間隙正常，無異位骨化，關(guān)節(jié)面完整；H.術(shù)后12個(gè)月大體照，右肘關(guān)節(jié)伸屈、前臂旋轉(zhuǎn)功能良好

3 討論

3.1 肱骨小頭骨折的損傷機(jī)制與影像學(xué)評(píng)估肱骨小頭骨折大多發(fā)生于較低能量損傷，受傷時(shí)前臂位于旋前位，暴力經(jīng)由前臂傳遞到橈骨頭，此時(shí)如果肘關(guān)節(jié)處于半伸直狀態(tài)，橈骨頭如同“沖床”樣直接撞擊肱骨小頭，致使肱骨小頭甚至部分滑車受到冠狀面剪切應(yīng)力而發(fā)生骨折，并可使骨折塊向前上方移位，如果暴力持續(xù)，則可能損傷橈骨頭本身、后髁、外上髁、鷹嘴以及內(nèi)外側(cè)副韌帶等；另外，肘關(guān)節(jié)后外側(cè)脫位或半脫位的自發(fā)復(fù)位過程中，也有可能導(dǎo)致肱骨小頭部分關(guān)節(jié)面冠狀位骨折。本組中高能量損傷4例，其余均為低能量損傷。

圖2 患者，男，23歲，陳舊右肱骨小頭極遠(yuǎn)端骨折，Dubberley分型ⅡA型，采用3枚Herbert螺釘呈多角度固定 A.術(shù)前CT三維重建，顯示肱骨小頭連同部分滑車骨折，并向前上方移位，肱骨小頭部分粉碎，肱橈關(guān)節(jié)半脫位；B.術(shù)前CT，顯示肱骨小頭前方骨折，斷端與橈骨小頭嵌插，關(guān)節(jié)面骨折移位，關(guān)節(jié)間線不完整，有分離移位；C.術(shù)后第3天X線片，顯示骨折完全復(fù)位，關(guān)節(jié)間線恢復(fù)正常；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線消失，肘關(guān)節(jié)解剖關(guān)系恢復(fù)，未見異位骨化

Dubberley et al(2006年)依據(jù)X線片及CT表現(xiàn)提出Dubberley分類系統(tǒng)，該分類系統(tǒng)對(duì)手術(shù)入路、內(nèi)固定方式以及對(duì)預(yù)后的判斷具有指導(dǎo)意義。其中X線檢查應(yīng)包括肘關(guān)節(jié)、前臂和腕關(guān)節(jié)。標(biāo)準(zhǔn)的肘關(guān)節(jié)X線片應(yīng)包括肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位以及旋前、旋后位(或肱橈關(guān)節(jié)位)，前臂及腕關(guān)節(jié)X線片有助于發(fā)現(xiàn)骨間膜及下尺橈關(guān)節(jié)的損傷。但肱骨小頭骨折塊確切的形態(tài)及粉碎移位的細(xì)節(jié)無法從X線片上得到良好的顯示，因此術(shù)前應(yīng)常規(guī)行冠狀位、矢狀位CT以及三維重建檢查，三維重建不僅能明顯提高對(duì)肱骨遠(yuǎn)端骨折形態(tài)及分型的判斷準(zhǔn)確性，而且有助于術(shù)者觀察到骨折線向內(nèi)側(cè)延伸的程度、關(guān)節(jié)面壓縮以及干骺端和髁部粉碎等細(xì)節(jié)，從而有助于術(shù)前規(guī)劃、切口以及內(nèi)固定方式的選擇。

3.2 手術(shù)入路與內(nèi)固定選擇肱橈關(guān)節(jié)的完整性對(duì)肘關(guān)節(jié)和前臂的外翻和垂直穩(wěn)定性至關(guān)重要，后外側(cè)韌帶復(fù)合體連同肱橈關(guān)節(jié)共同維持肘關(guān)節(jié)的側(cè)方穩(wěn)定性，肱骨小頭的破碎或壓縮不僅可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)側(cè)方不穩(wěn)定；而且，由于其對(duì)抗橈骨軸向位移的能力減弱，最終可能導(dǎo)致前臂骨間膜的慢性損傷、肌力下降和疼痛。因此，手術(shù)恢復(fù)肱骨頭高度、解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折塊以及恢復(fù)肱橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性對(duì)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)尤為重要。

本組采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，該入路對(duì)肱骨小頭以及波及到部分滑車的骨折可以提供良好的手術(shù)視野及固定空間。對(duì)累及橈骨小頭的骨折，切口遠(yuǎn)端可經(jīng)Kocher間隙切開進(jìn)行復(fù)位及固定；對(duì)累及外上髁的骨折，可以將伸肌止點(diǎn)或外側(cè)韌帶復(fù)合體部分剝離以便更好的顯露，但剝離應(yīng)盡可能的少，且完成骨折固定后采用錨釘或可吸收縫線縫合固定，因?yàn)殡殴切☆^和滑車的血供主要來自后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，肱骨遠(yuǎn)端后外側(cè)過度剝離可能會(huì)導(dǎo)致肱骨小頭及滑車缺血性壞死[1]；對(duì)累及干骺端及肱骨遠(yuǎn)端后方的骨折，切口可向近端沿肱三頭肌外側(cè)緣延伸或弧形延長(zhǎng)改為尺骨鷹嘴截骨入路。如果骨折線波及滑車內(nèi)側(cè)，采取適當(dāng)偏前的前外側(cè)入路，以肘窩前方肘橫紋為中心向上下延伸約7 cm，近端于肱橈肌、肱二頭肌間隙進(jìn)入，辨認(rèn)并保護(hù)其間的橈神經(jīng)，將其連同肱橈肌向外側(cè)牽開，肱二頭肌牽向內(nèi)側(cè)，劈開肱肌及前方關(guān)節(jié)囊即可暴露復(fù)位骨折[2]。Vaishya et al[3]認(rèn)為，前外側(cè)入路不僅能直接觀察到肱骨小頭、滑車甚至內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的骨折情況，直視下對(duì)骨折進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位，而且可以更方便地從垂直于骨折線方向置入螺釘固定，且避免了對(duì)肱骨小頭血供的破壞。但如果骨折線累及滑車內(nèi)側(cè)、內(nèi)上髁或存在內(nèi)側(cè)副韌帶損傷撕裂、肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定等，則可能需要增加內(nèi)側(cè)切口或經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路。

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一般要求解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，以便于早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，多角度埋頭螺釘固定可以將肱骨小頭骨折塊牢固固定于主骨，螺釘間相互交叉成角抵消了能使骨折再移位的不良應(yīng)力，使得骨折碎塊與主骨之間形成相對(duì)穩(wěn)定的“抓力”，從而可以保證早期功能鍛煉時(shí)骨折塊不至于再移位，同時(shí)也可以避免內(nèi)固定螺釘受應(yīng)力作用而發(fā)生松動(dòng)和退釘?shù)葍?nèi)固定失效問題。本組術(shù)后均未出現(xiàn)骨折移位、內(nèi)固定斷裂、退釘?shù)炔l(fā)癥。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥分析本組術(shù)后10例發(fā)生異位骨化。肘關(guān)節(jié)周圍異位骨化不僅影響到肘關(guān)節(jié)伸屈及前臂的旋轉(zhuǎn)功能[4]，而且和肘關(guān)節(jié)僵硬、疼痛的發(fā)生有關(guān)。術(shù)后肘關(guān)節(jié)周圍異位骨化發(fā)病原因復(fù)雜，機(jī)制不明，多與損傷的嚴(yán)重程度、合并嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損傷、手術(shù)時(shí)機(jī)以及遺傳學(xué)等因素相關(guān)[5]。Bauer et al[6]研究發(fā)現(xiàn)，異位骨化的發(fā)生率與肘關(guān)節(jié)骨折類型有關(guān)且差異很大，對(duì)于合并尺骨鷹嘴和橈骨頭骨折患者異位骨化幾乎不發(fā)生，而浮肘損傷者異位骨化發(fā)生率則高達(dá)36%。另外，術(shù)中操作不當(dāng)、關(guān)節(jié)囊與肌肉及周圍神經(jīng)的過度牽拉、沖洗不徹底及術(shù)后功能鍛煉時(shí)間和程度亦是異位骨化的危險(xiǎn)因素。因此，術(shù)中應(yīng)精細(xì)操作、充分沖洗、不過度牽拉軟組織瓣，術(shù)后應(yīng)早期輕度功能鍛煉，減少異位骨化和肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，以利于前臂及肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。