張 沖，侯文才

鎖骨骨折多由間接暴力導(dǎo)致，常見(jiàn)于兒童和青壯年，以往多采用非手術(shù)治療。但粉碎性鎖骨骨折采用非手術(shù)治療時(shí)外固定難以維持復(fù)位,故一般采用手術(shù)治療，術(shù)中復(fù)位以及維持復(fù)位是手術(shù)的難點(diǎn)。2014年9月～2018年9月，我們采用克氏針臨時(shí)固定+鋼板固定和常規(guī)鋼板固定治療50例粉碎性鎖骨骨折患者，本研究比較兩種術(shù)式的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 粉碎性鎖骨骨折；② 閉合新鮮骨折；③ 無(wú)臂叢神經(jīng)損傷。排除標(biāo)準(zhǔn):① 單純橫斷骨折；② 兒童青枝骨折；③ 鎖骨遠(yuǎn)端骨折；④ 病理性骨折。本組共納入50例，按照手術(shù)方式不同將患者分為對(duì)照組(采用鋼板固定治療，25例)和觀察組(采用克氏針臨時(shí)固定+鋼板固定治療，25例)。① 對(duì)照組：男20例，女5例，年齡18～68歲。致傷原因：交通事故傷15例，高處墜落傷5例，跌倒傷5例。傷后至手術(shù)時(shí)間1～5 d。② 觀察組：男18例，女7例，年齡19～75歲。致傷原因：交通事故傷20例，高處墜落傷3例，跌倒傷2例。傷后至手術(shù)時(shí)間1～5 d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬成武醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備攝胸部X線片，測(cè)量鎖骨直徑；進(jìn)行心電圖檢查，上肢皮膚深、淺感覺(jué)物理檢查，排除臂叢神經(jīng)損傷；進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查排除手術(shù)禁忌證。準(zhǔn)備各種型號(hào)克氏針備用。

1.3 手術(shù)方法頸叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊咂脚P位，患側(cè)肩部墊高。以骨折處為中心，平行鎖骨長(zhǎng)軸做長(zhǎng)5～8 cm的皮膚切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，上下適當(dāng)游離，解剖分離鎖骨上神經(jīng)并加以保護(hù)。切開(kāi)頸闊肌、鎖骨骨膜，使皮膚切口與肌肉切口不在同一平面上以防止術(shù)后粘連。① 對(duì)照組：顯露鎖骨骨折塊，盡量避免剝離骨塊上的軟組織。使用組織鉗小心拔出垂直插入下方軟組織的碎骨塊，剝離時(shí)注意保護(hù)鎖骨下動(dòng)靜脈、臂叢神經(jīng)及相鄰的胸膜腔頂部。使用多把組織鉗復(fù)位骨折端，在鎖骨上方安放8～10孔鎖定鎖骨S型重建鋼板，再使用組織鉗從上下兩側(cè)夾持鎖骨與鋼板使其維持穩(wěn)定。注意螺釘長(zhǎng)度應(yīng)以剛穿過(guò)對(duì)側(cè)皮質(zhì)一個(gè)絲為宜。打入螺釘后復(fù)位碎骨塊，較大骨塊難以復(fù)位時(shí)可使用復(fù)位巾鉗夾持，骨塊放入困難時(shí)可剪碎部分骨塊放入。粉碎骨折處不打入螺釘。C臂機(jī)透視下檢查復(fù)位情況滿意后，生理鹽水沖洗切口，放置1根負(fù)壓引流管，逐層縫合。② 觀察組：不剝離骨膜，使用組織鉗提起骨折遠(yuǎn)端，依據(jù)髓腔大小選用? 1.5～2.5 mm克氏針，經(jīng)髓腔近端逆向鉆入，使克氏針尖端從鎖骨錐狀結(jié)節(jié)處穿出，在針尖頂出皮膚的突起處做一小切口使克氏針穿出皮膚。當(dāng)克氏針進(jìn)至骨折端的邊緣時(shí)使用組織鉗復(fù)位骨折塊，復(fù)位后將克氏針鉆入髓腔近端，檢查固定的穩(wěn)定性，注意避免克氏針鉆入近端過(guò)多。使用組織鉗提拉鎖骨檢查骨折端復(fù)位的穩(wěn)定性，以使克氏針能臨時(shí)維持骨折斷端復(fù)位穩(wěn)定即可，此時(shí)就將復(fù)雜的粉碎性骨折變?yōu)楹?jiǎn)單骨折。在鎖骨上部安放8～10孔鎖定鎖骨S型重建鋼板。先分別在鋼板最遠(yuǎn)端打入2枚螺釘，最近端打入1枚螺釘，此時(shí)骨折的固定尚不穩(wěn)定，主要是近端鎖骨不穩(wěn)定容易擺動(dòng)，接著近端打入第2枚螺釘，需小心鉆孔勿打到克氏針體部，如果鉆孔困難可將克氏針退出少許后繼續(xù)鉆孔，完成4枚螺釘?shù)墓潭ê箧i骨兩斷端已非常穩(wěn)定。此時(shí)，可將克氏針完全退出，繼續(xù)打入剩余釘孔，使兩側(cè)最少各有3枚螺釘固定。復(fù)位碎骨塊時(shí)如有必要可使用可吸收線縫合部分骨塊的軟組織以使其牢固維持在骨折端，因碎骨塊的軟組織剝離較少，故縫合較為容易。其余操作同對(duì)照組。

1.4 術(shù)后處理使用抗生素1次(手術(shù)時(shí)間較短者也可不使用)。術(shù)后第2天拔除引流管。術(shù)后12～14 d拆線。術(shù)后定期攝X線片復(fù)查。三角巾懸吊患肢4～6周，懸吊期間手部、腕部、肘部可行關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后6～8周可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)水平負(fù)重功能鍛煉。待確認(rèn)骨折愈合后取出內(nèi)固定物。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)中透視次數(shù)，骨折愈合時(shí)間。② 采用Dawson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～18個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見(jiàn)表1。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量觀察組明顯短(少)于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)中透視次數(shù)、骨折愈合時(shí)間兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組Dawson評(píng)分比較見(jiàn)表2。術(shù)后1周及3、10個(gè)月Dawson評(píng)分兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Dawson評(píng)分比較[n=25，分，

2.3 兩組典型病例見(jiàn)圖1～6。

圖1 患者，女，62歲，右側(cè)粉碎性鎖骨骨折，采用鎖定鎖骨S型重建鋼板固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)粉碎性鎖骨骨折并錯(cuò)位；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好；C.術(shù)后4周X線片，顯示骨折線模糊；D.術(shù)后10個(gè)月X線片，顯示骨折已愈合 圖2 患者，男，49歲，左側(cè)粉碎性鎖骨骨折，采用鎖定鎖骨S型重建鋼板固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)粉碎性鎖骨骨折并錯(cuò)位;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定物位置良好;C.術(shù)后4周X線片，顯示骨折線模糊；D.術(shù)后10個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好 圖3 患者，男，39歲，右側(cè)粉碎性鎖骨骨折，采用鎖定鎖骨S型重建鋼板固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)粉碎性鎖骨骨折并錯(cuò)位；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好；C.術(shù)后4周X線片，顯示骨折線模糊；D.術(shù)后10個(gè)月X線片，顯示骨折已愈合 圖4 患者，男，49歲，左側(cè)粉碎性鎖骨骨折，采用克氏針臨時(shí)固定+鎖定鎖骨S型重建鋼板固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)粉碎性鎖骨骨折并錯(cuò)位；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好；C.術(shù)后4周X線片，顯示骨折線模糊；D.術(shù)后10個(gè)月X線片，顯示骨折已愈合 圖5 患者，女，48歲，右側(cè)粉碎性鎖骨骨折，采用克氏針臨時(shí)固定+鎖定鎖骨S型重建鋼板固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)粉碎性鎖骨骨折并錯(cuò)位；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好；C.術(shù)后4周X線片，顯示骨折線模糊；D.術(shù)后10個(gè)月X線片，顯示骨折已愈合 圖6 患者，男，21歲，右側(cè)粉碎性鎖骨骨折，采用克氏針臨時(shí)固定+鎖定鎖骨S型重建鋼板固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)粉碎性鎖骨骨折并錯(cuò)位；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好；C.術(shù)后4周X線片，顯示骨折線模糊；D.術(shù)后10個(gè)月X線，顯示骨折已愈合

3 討論

3.1 鎖骨的解剖學(xué)特點(diǎn)鎖骨位于胸廓前上方，水平位，是唯一直接與軀干相連的上肢骨， 呈“～ ”形，外側(cè)凸向后，內(nèi)側(cè)凸向前。一體兩端，外側(cè)扁平在肩峰端，內(nèi)側(cè)膨大在胸骨端。上側(cè)光滑，下側(cè)粗糙的外部下有錐狀結(jié)節(jié)為斜方肌止點(diǎn)和三角肌起點(diǎn)附麗緣。內(nèi)側(cè)下緣有肋鎖韌帶和鎖骨下肌附麗。女性鎖骨常細(xì)短、彎曲而較光滑，男性鎖骨則較粗長(zhǎng)且不光滑，骨長(zhǎng)度及骨干中部厚度及周徑均大于女性。劉建 等[2]研究測(cè)量61具中國(guó)人尸體標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，正常鎖骨長(zhǎng)度男性(14.81±1.10) cm,女性(12.62±0.84) cm。鎖骨的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)為使用克氏針臨時(shí)固定骨折提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。

3.2粉碎性鎖骨骨折的治療① 鋼板固定是治療粉碎性鎖骨骨折的有效方法。因其韌性較好，可對(duì)其進(jìn)行塑形，具有抗骨折端旋轉(zhuǎn)的固定作用，并能減少對(duì)骨膜與皮質(zhì)骨血的影響，將鋼板處的外力轉(zhuǎn)換為純張力性外力[3]。但術(shù)中因復(fù)位與維持臨時(shí)復(fù)位較為困難，故一般使用多把組織鉗維持復(fù)位，放置鋼板后又難以維持骨折復(fù)位，而且剝離軟組織增多，破壞了鎖骨血運(yùn)，導(dǎo)致部分骨折延遲愈合。② 克氏針中長(zhǎng)期固定用于治療粉碎性鎖骨骨折。該內(nèi)固定術(shù)式方便、簡(jiǎn)單，但固定的穩(wěn)定性不佳，長(zhǎng)期會(huì)導(dǎo)致無(wú)法對(duì)抗骨折端旋轉(zhuǎn)而易發(fā)生克氏針游走、折彎、松動(dòng)、滑脫，且針尾留于皮下，會(huì)刺激皮膚引起疼痛，現(xiàn)已不常用[4]。但基于鎖骨呈“～”形，克氏針具有初始穩(wěn)定性可靠[5]的特點(diǎn)，其固定鎖骨時(shí)釘尾在鎖骨遠(yuǎn)端鎖骨錐狀結(jié)節(jié)處穿出，此處可與鎖骨遠(yuǎn)端成角，解剖型鋼板在放置鎖骨上方后，遠(yuǎn)端一般有1～3個(gè)釘孔可避開(kāi)克氏針，近端有1～2個(gè)釘孔可以避開(kāi)克氏針，故在打入螺釘時(shí)這些釘孔是安全的。③ 克氏針臨時(shí)固定治療粉碎性鎖骨骨折的優(yōu)勢(shì)。該術(shù)式較為簡(jiǎn)單方便，不需要廣泛剝離骨膜特別是骨折近端的骨膜，術(shù)中使用2把組織鉗就可完成鋼板與鎖骨的固定維持，操作簡(jiǎn)單可靠[6]，且可將復(fù)雜的粉碎性骨折變?yōu)楹?jiǎn)單骨折。術(shù)中使用克氏針臨時(shí)固定相當(dāng)于在鎖骨較小的髓腔內(nèi)開(kāi)孔，可增加骨折端血運(yùn)而進(jìn)一步促進(jìn)骨折愈合。項(xiàng)煒 等[7]在一項(xiàng)鎖骨骨折中使用髓內(nèi)釘固定的研究中認(rèn)為，擴(kuò)髓可以使骨折局部充血,進(jìn)而刺激了骨膜的成骨作用,使局部的血運(yùn)超過(guò)擴(kuò)髓前,加速骨折愈合。本研究中，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量觀察組明顯短(少)于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)中透視次數(shù)、骨折愈合時(shí)間兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周及3、10個(gè)月Dawson評(píng)分兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.3克氏針臨時(shí)固定+鋼板固定治療粉碎性鎖骨骨折的注意事項(xiàng)① 做好術(shù)前準(zhǔn)備。因患者雙側(cè)鎖骨一般無(wú)特殊差異[2]，故術(shù)前應(yīng)注意觀察鎖骨粗細(xì)，特別是對(duì)比健側(cè)。女性鎖骨一般較細(xì)，術(shù)前需要準(zhǔn)備多種型號(hào)的克氏針備用，在能完成臨時(shí)固定作用的前提下盡量使用較細(xì)克氏針。② 注意鉆孔順序。在鎖骨上方鉆孔時(shí)先在鋼板最遠(yuǎn)端鉆孔，此處最安全，也可在電鉆鉆孔前在鋼板上方與臨時(shí)固定克氏針平行處放置1枚克氏針精確判斷孔下克氏針?lè)植记闆r。③ 避免鉆頭打斷克氏針。電鉆鉆孔時(shí)遇到阻力需及時(shí)停止鉆孔并檢查克氏針?lè)植?，一旦打斷，取出將極為困難。因此，使用2枚相同克氏針進(jìn)行髓腔內(nèi)外長(zhǎng)度及克氏針走行的比較顯得極為重要。另外，由于鎖骨發(fā)育個(gè)體化特點(diǎn)，較為粗壯的鎖骨在電鉆鉆孔時(shí)即使在克氏針上方鉆孔也不會(huì)產(chǎn)生影響。本研究中均未出現(xiàn)電鉆打斷克氏針情況。④ 合理選擇鋼板。粉碎性鎖骨骨折應(yīng)盡量選用較長(zhǎng)鋼板[5]，以免應(yīng)力集中，同時(shí)需滿足骨折兩側(cè)至少打入3枚螺釘?shù)囊?，避免因金屬疲勞而?dǎo)致的鋼板斷裂。

綜上所述，與鋼板固定相比，克氏針臨時(shí)固定+鋼板固定治療粉碎性鎖骨骨折可以取得同樣滿意的療效，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少的優(yōu)勢(shì)。另外，本研究為具有較好的可比性排除了單純鎖骨骨折，其實(shí)采用此法治療單純鎖骨骨折更為簡(jiǎn)單、便捷。