趙 偉，楊鵬彪，張 淼，李 林，彭光澤，楊子斌

隨著脊柱內(nèi)鏡、介入技術(shù)的不斷發(fā)展，單純髓核摘除術(shù)在治療腰椎疾患中應(yīng)用越來越廣泛，但腰椎間盤突出復(fù)發(fā)也更為常見。針對復(fù)發(fā)型椎間盤突出癥，經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)(TLIF)具有減壓充分、對脊髓及馬尾神經(jīng)牽拉較少、可靠的椎間融合固定、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性的優(yōu)點(diǎn)，已廣泛用于臨床中[1-2]。近年來微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)(MIS-TLIF)通過特殊的手術(shù)擴(kuò)張通道，可以減少對棘突旁肌肉的醫(yī)源性損傷，但需使用經(jīng)皮椎弓根螺釘，費(fèi)用相對較高，術(shù)中需高頻次在C臂機(jī)透視下指導(dǎo)置釘[3]，醫(yī)患均有放射線曝露增加的風(fēng)險[4-5]。因此，滿足減壓、固定和融合，同時盡可能保護(hù)棘突旁肌肉軟組織，減少術(shù)中C臂機(jī)透視是臨床中研究的熱點(diǎn)。2017年6月～2019年6月，我科采用改良MIS-TLIF治療13例復(fù)發(fā)型腰椎間盤突出癥患者，并與同期15例采用MIS-TLIF、21例采用TLIF治療的患者進(jìn)行療效比較，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 初次就診明確為腰椎間盤突出癥，并既往行內(nèi)鏡髓核摘除手術(shù)或介入操作；② 手術(shù)或介入操作后，癥狀緩解時間超過半年；③ 僅有單側(cè)神經(jīng)癥狀；④ 患者同意行單節(jié)段腰椎融合手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并椎體、椎間隙感染；② 選擇行椎間孔鏡或腰椎后路顯微內(nèi)鏡手術(shù)；③ 無法耐受手術(shù)治療；④ 重度椎管狹窄，存在雙側(cè)根性癥狀。

1.2 病例資料本研究共納入49例，根據(jù)治療方式不同分為改良MIS-TLIF組(A組)、MIS-TLIF組(B組)、TLIF組(C組)。① A組：13例，男8例，女5例，年齡35～61(47.8±5.9)歲；BMI為24.4～35.2(29.4±3.8)kg/m2；手術(shù)節(jié)段：L4～54例，L5～S19例；初次手術(shù)后至此次手術(shù)時間11～54(27.8±8.9)個月。② B組：15例，男7例，女8例，年齡32～64(40.9±6.1)歲；BMI為23.1～34.3(27.1±3.3)kg/m2；手術(shù)節(jié)段：L4～54例，L5～S111例；初次手術(shù)后至此次手術(shù)時間17～71(41.2±13.5)個月。③ C組：21例，男13例，女8例，年齡29～67(49.6±8.4)歲；BMI為22.9～36.3(26.0±5.8)kg/m2；手術(shù)節(jié)段：L4～59例，L5～S112例；初次手術(shù)后至此次手術(shù)時間34～62(45.1±7.2)個月。3組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。手術(shù)均由同一組人員完成。

1.3 方法手術(shù)全身麻醉?；颊吒┡P位于特殊軟性墊，腹部懸空。

1.3.1A組 體表精準(zhǔn)定位手術(shù)節(jié)段并標(biāo)記。取后正中切口，依次切開皮膚及皮下組織，縱行切開腰部深筋膜，找到多裂肌與最長肌間隙鈍性分離進(jìn)入，手指觸碰到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，安裝可擴(kuò)張通道，直視下找到人字嵴，置入普通萬向椎弓根螺釘，螺釘置入完成后，C臂機(jī)透視再次確認(rèn)螺釘位置，切除上位椎體下關(guān)節(jié)突及下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部，雙極電凝清理殘留黃韌帶。將神經(jīng)根和硬脊膜適當(dāng)拉向內(nèi)側(cè)，徹底清除該間隙椎間盤和軟骨終板，將之前關(guān)節(jié)突及椎板咬除的局部自體骨粒植入椎間隙并適當(dāng)打壓。然后置入單枚高度合適的椎間融合器，放入鈦棒并適當(dāng)加壓、固定。用1 000 ml生理鹽水沖洗切口，兩側(cè)間隙各放置1根引流管，關(guān)閉切口。

1.3.2B組 體表C臂機(jī)透視下確定手術(shù)節(jié)段和切口，切口正位位于椎弓根中心連線偏內(nèi)，側(cè)位位于椎弓根延長線。切開皮膚和肌筋膜，逐級置入擴(kuò)張?zhí)坠埽詈笾萌肟蓴U(kuò)張工作套管，采用撐開鉗縱向撐開后，髓核鉗清理局部殘留軟組織，顯露椎板外緣和上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。減壓和植骨方法同A組。然后透視下雙側(cè)依次各置入2枚經(jīng)皮椎弓根螺釘，雙側(cè)鈦棒固定，C臂機(jī)透視確定內(nèi)固定位置良好。用1 000 ml生理鹽水沖洗切口，兩側(cè)間隙各放置1根引流管，關(guān)閉切口。

1.3.3C組 取后正中切口，使用電刀自棘突向外側(cè)骨膜下剝離多裂肌，直到上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)，透視定位準(zhǔn)確后置入4枚普通萬向椎弓根螺釘。減壓和植骨方法同A組。用1 000 ml生理鹽水沖洗切口，放置1根引流管，關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理患者均常規(guī)預(yù)防性使用二代頭孢菌素24 h，術(shù)后24 h復(fù)查血常規(guī)及紅細(xì)胞沉降率(ESR)。術(shù)后24 h后拔除引流管，攝腰椎正、側(cè)位X線片復(fù)查。術(shù)后腰圍保護(hù)3個月。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評價① 手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，血紅蛋白量及ESR，術(shù)中透視次數(shù),住院費(fèi)用。② 術(shù)后定期攝X線片復(fù)查椎間植骨融合情況，標(biāo)準(zhǔn)[6]為兩植骨面間隙消失，X線片提示有骨小梁通過，過伸位X線片上移動不超過3°，必要時，CT斷層掃描協(xié)助判斷。③ 采用疼痛VAS評分及ODI評估腰痛及功能情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間12～35個月。

2.1 3組手術(shù)情況比較見表1。① 術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、血紅蛋白量差值(術(shù)前-術(shù)后24 h)、術(shù)后24 h ESR： 3組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。② 術(shù)后24 h VAS評分：A、B組均明顯低于C組(P<0. 05)，A、B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。③ 手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、住院費(fèi)用：A、C組均明顯短(少)于B組(P<0.05)，A、C組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3組手術(shù)情況比較

2.2 3組ODI比較見表2。ODI 3組術(shù)后1、6、12個月均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1、6個月A與B組均優(yōu)于C組(P<0.05)，A、B組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12個月3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 3組手術(shù)前后ODI比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況3組術(shù)后下肢疼痛均完全緩解。隨訪中植骨均融合，未見椎體間植骨吸收及椎間融合器位移，椎弓根釘棒系統(tǒng)均未見松動及斷裂。

2.4 3組典型病例見圖 1～6。

圖1 患者，男，59歲，L4～5椎間盤脫出，采用改良MIS-TLIF治療 A.術(shù)前腰椎X線片，顯示L4～5椎間隙前窄后寬，腰椎側(cè)彎畸形；B.術(shù)前腰椎MRI，顯示L4～5腰椎間盤脫出；C.術(shù)后腰椎X線片，顯示內(nèi)固定位置佳;D.術(shù)后半年腰椎X線片，顯示內(nèi)固定位置佳 圖2 患者，女，57歲，L5～S1椎間盤突出，采用改良MIS-TLIF治療 A.術(shù)前腰椎X線片，顯示L5～S1相鄰骨質(zhì)增生、硬化，腰椎側(cè)彎畸形；B.術(shù)前腰椎MRI，顯示L5～S1腰椎間盤突出；C.術(shù)后腰椎X線片，顯示內(nèi)固定位置佳;D.術(shù)后1年腰椎X線片，顯示內(nèi)固定位置佳，椎間融合無移位，高度無丟失 圖3 患者，男，51歲，L5～S1椎間盤脫出，采用MIS-TLIF治療 A.術(shù)前腰椎X線片，顯示L5～S1椎間隙高度丟失，相鄰骨質(zhì)增生、硬化；B.術(shù)前腰椎MRI，顯示L5～S1腰椎間盤脫出，椎管狹窄；C.術(shù)后腰椎X線片，顯示內(nèi)固定位置佳；D.術(shù)后1年腰椎X線片，顯示內(nèi)固定位置佳，椎間融合無移位 圖4 患者，男，42歲，L5～S1椎間盤突出，采用MIS-TLIF治療 A.術(shù)前腰椎X線片，顯示L5～S1椎間隙高度丟失，后方椎小關(guān)節(jié)增生；B.術(shù)前腰椎MRI，顯示腰椎間盤脫出，椎管狹窄；C.術(shù)后腰椎X線片，顯示內(nèi)固定位置佳;D.術(shù)后1年腰椎X線片，顯示內(nèi)固定位置佳，椎間融合無移位 圖5 患者，女，57歲，L4～5椎間盤巨大脫出并椎管狹窄，采用TLIF治療 A.術(shù)前X線片，顯示L4～5椎間隙高度丟失，后方椎小關(guān)節(jié)硬化增生；B.術(shù)前腰椎MRI，顯示腰椎間盤巨大脫出合并椎管狹窄；C.術(shù)后腰椎X線片，顯示內(nèi)固定位置佳；D.術(shù)后1年腰椎X線片，顯示內(nèi)固定位置佳，椎間融合無移位圖6 患者，男，59歲，L5～S1椎間盤突出，采用TLIF治療 A.術(shù)前腰椎X線片，顯示L5～S1椎間隙高度丟失，椎體前緣骨質(zhì)增生、硬化;B.術(shù)前腰椎MRI，顯示腰椎間盤突出；C.術(shù)后腰椎X線片，顯示內(nèi)固定位置佳;D.術(shù)后1年腰椎X線片，顯示內(nèi)固定位置佳，椎間融合無移位

3 討論

傳統(tǒng)TLIF作為腰椎疾患的終極治療，已被廣泛應(yīng)用于臨床，但需剝離附著在棘突和椎板上的多裂肌，并向外側(cè)極度牽拉，不僅損害多裂肌的供血及神經(jīng)支配，而且影響腰椎活動，降低患者的滿意度。針對傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)，MIS-TLIF手術(shù)的適應(yīng)證隨著理念的改變而擴(kuò)大[7]，但術(shù)中需反復(fù)進(jìn)行X線透視，增加了醫(yī)患雙方放射線曝露風(fēng)險。因此，技術(shù)的改良一直是臨床研究的熱點(diǎn)。

3.1改良MIS-TLIF的優(yōu)勢① 學(xué)習(xí)曲線短，透視次數(shù)少，手術(shù)時間短，置釘和減壓過程與傳統(tǒng)TLIF一致。學(xué)者[8-9]認(rèn)為掌握MIS-TLIF技術(shù)學(xué)習(xí)曲線偏長，在于有限的暴露和局限的視野。然而改良技術(shù)借助可擴(kuò)張系統(tǒng)，通過潛在的肌間隙最大化暴露減壓視野，有利于置釘和減壓。脊柱重建時，改良MIS-TLIF僅需要置入普通椎弓根螺釘，類似于開放的TLIF，在肉眼直視下可以清晰辨認(rèn)螺釘入釘點(diǎn)，這個過程可以大大節(jié)省手術(shù)時間；與MIS-TLIF比較，改良MIS-TLIF顯著減少了置釘過程的X線透視次數(shù)，最大限度減少了醫(yī)患輻射損傷。目前有報道使用輔助導(dǎo)航下置釘以及機(jī)器人輔助置釘[10]，雖然在準(zhǔn)確率方面較徒手置釘高[11]，可以減少醫(yī)患放射線曝露和手術(shù)人數(shù)[12]，但操作流程相對繁瑣，費(fèi)用昂貴，手術(shù)時間也相對較長[13-14]，故臨床上應(yīng)用相對局限。近年來的鏡下融合手術(shù)是熱點(diǎn)[15]，但學(xué)習(xí)曲線長，在基層開展相對困難。② 住院費(fèi)用更低。在臨床上，MIS-TLIF多采用經(jīng)皮椎弓根螺釘，內(nèi)置物價格普遍高于普通椎弓根螺釘。本研究結(jié)果顯示，改良MIS-TLIF與傳統(tǒng)TLIF費(fèi)用相近，住院費(fèi)用均低于MIS-TLIF。主要原因就是改良MIS-TLIF與傳統(tǒng)TLIF術(shù)中使用相對便宜的普通椎弓根螺釘，而MIS-TLIF均采用經(jīng)皮椎弓根螺釘，螺釘價格相對高。相關(guān)研究[16]也證實(shí)了這一點(diǎn)。③ 可達(dá)到早期康復(fù)的目的。本研究認(rèn)為，術(shù)后腰痛VAS評分改良MIS-TLIF及MIS-TLIF患者優(yōu)于傳統(tǒng)TLIF患者，患者可早期下床活動，這樣可以減少術(shù)后因臥床時間長而導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。改良MIS-TLIF及MIS-TLIF無需剝離椎旁肌，利用潛在多裂肌間隙入路，避免了棘突旁多裂肌的醫(yī)源性損傷和缺血壞死，術(shù)后患者疼痛感受相對較輕，同時更多地保留了多裂肌的生理功能，閉合切口時也無潛在腔隙殘留，切口的感染發(fā)生率明顯低于開放的TLIF[17]，甚至無感染[18]。

3.2 改良MIS-TLIF的技術(shù)要點(diǎn)① 術(shù)前體表盡量精準(zhǔn)定位手術(shù)節(jié)段并準(zhǔn)確標(biāo)記。在標(biāo)記指引下于后正中線縱行切開皮膚及腰背筋膜并略向兩側(cè)鈍性分離，可見淺薄脂肪層，旁開中線2～3 cm縱行切開肌膜，用手指沿脂肪層分離肌間隙，同時指尖可觸探到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，然后沿多裂肌外側(cè)間隙再向頭、尾兩端鈍性分離，接著使用電刀將人字嵴部位暴露于視野中，便于直視下置釘，并大大減少了術(shù)中透視次數(shù)。② 減壓時，預(yù)先使用雙極電凝對黃韌帶及椎管內(nèi)靜脈叢止血，顯露椎間盤，可以達(dá)到減少出血的目的。術(shù)中盡量避免使用高速磨鉆或超聲骨刀造成自體骨流失，使用骨刀截除下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突，椎間隙打壓植骨，無需取髂骨或異體骨。同時自體骨能提高椎間融合率，也避免了使用異體骨而增加住院費(fèi)用。