甘振勇，丘新才，梁永鋒，郭海燕，梁彩霞

（佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 廣東 佛山 528200）

肺周圍型病變（peripheral pulmonary lesions, PPL）是發(fā)生于段支氣管以下的病灶，因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，傳統(tǒng)的經(jīng)支氣管鏡肺活檢（transbronchial lung biopsy, TBLB）不能直接看到病灶，對(duì)肺外周病變?cè)\斷能力不佳[1]。臨床對(duì)PPL的診斷多采用支氣管鏡肺泡灌洗、活檢等盲檢手段，但這些方法準(zhǔn)確性不高，因此如何安全而準(zhǔn)確診斷PPL尤為重要。徑向支氣管超聲（radial probe EBUS, RP-EBUS）是新型輔助檢查手段，其探頭外徑約為2 mm，可進(jìn)入遠(yuǎn)端氣道，進(jìn)行360°成像掃描，可觀察到周圍病變組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)，從而有效診斷PPL[2]。因此本文對(duì)來我院PPL患者進(jìn)行支氣管徑向超聲引導(dǎo)肺活檢（radial probe endobronchial ultrasound-guided transbronchial lung biopsy, RP-EBUS-TBLB），報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2020年7月在我院經(jīng)CT檢查為PPL的患者198例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與觀察組兩組，各99例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT發(fā)現(xiàn)為PPL患者，在常規(guī)氣管鏡下未見病灶；②符合支氣管鏡檢查適應(yīng)證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的心、肺、腎疾病患者；②呼吸道活動(dòng)性出血或伴出血傾向患者；③存在明顯麻醉禁忌證者；④依從性較差，無法配合的患者。觀察組男性62例，女性37例，年齡28～74歲，平均年齡（48.32±8.74）歲；其中惡性病變67例，良性病變32例。對(duì)照組男性60例，女性39例，年齡26～75歲，平均年齡（48.64±8.23）歲；其中惡性病變68例，良性病變31例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

患者均進(jìn)行血常規(guī)、心電圖、血?dú)夥治鲈u(píng)估操作，觀察患者是否都能耐受，術(shù)前禁食禁水，取平臥位，采用2%利卡多因噴霧局部麻醉鼻腔、咽喉，監(jiān)測(cè)患者心率、血氧飽和度及血壓。對(duì)照組采用常規(guī)支氣管肺活檢，清除氣道病理分泌物，將活檢鉗自活檢通道到達(dá)病灶支氣管附近，感覺有阻力時(shí)，將活檢鉗稍向后移動(dòng)，打開活檢鉗夾取合適病理標(biāo)本。

觀察組行RP-EBUS-TBLB檢查，依據(jù)CT結(jié)果，確定通向病灶的支氣管和病灶位置，使用日本Olympus公司MAJ-935超聲探頭驅(qū)動(dòng)器，連接日本Olympus公司腔內(nèi)徑向超聲探頭UM-S20-17S（分辨率20 MHz，外徑1.4 mm），通過可彎曲電子氣管鏡的工作通道，送至目標(biāo)支氣管腔內(nèi)，感受到阻力時(shí)打開探頭徑向掃描，完成超聲圖像觀察后，將超聲探頭緩緩?fù)顺觯y(cè)量病灶與支氣管鏡可見支氣管開口距離徑向，重復(fù)探查掃描相鄰的細(xì)支氣管，獲得最佳超聲圖像，確定最佳活檢部位，沿著RP-EBUS探頭確定的最佳活檢路徑，將活檢鉗送入，并獲得合適標(biāo)本。

1.3 觀察指標(biāo)

以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，記錄兩組診斷情況和術(shù)中活檢次數(shù)。整理觀察組圖像，記錄探頭位置、內(nèi)部回聲、病灶大小及邊緣形態(tài)，探究這些指標(biāo)與診斷率的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組診斷率及術(shù)中平均活檢次數(shù)比較

觀察組的總診斷率、惡性診斷率和良性診斷率均顯著高于對(duì)照組，術(shù)中平均活檢次數(shù)顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組診斷率及術(shù)中平均活檢次數(shù)比較

2.2 RP-EBUS-TBLB診斷率的影響因素

觀察組的探頭位置在病灶內(nèi)的診斷率顯著高于探頭位置在與病灶相鄰處的診斷率（P＜0.05），超聲邊緣不連續(xù)診斷率顯著高于超聲邊緣連續(xù)的診斷率（P＜0.05），內(nèi)部回聲不均勻診斷率顯著高于內(nèi)部回聲均勻的診斷率（P＜0.05），病灶直徑≥2 cm診斷率顯著高于＜病灶直徑2 cm的診斷率（P＜0.05），見表2。

表2 RP-EBUS-TBLB診斷率的影響因素[%（n/m）]

2.3 并發(fā)癥

操作過程中，患者耐受性均較好，僅為操作時(shí)鏡下取材部位少量出血，無大出血、氣胸等癥狀發(fā)生。

3 討論

PPL患者中病灶常常被診斷為肺部感染、肺惡性腫瘤或肺結(jié)核等，CT通常較難鑒別，且患者早期無明顯癥狀，因此經(jīng)支氣管鏡檢查取得病理結(jié)果進(jìn)行確診是常用方法。RP-EBUS能夠利用支氣管鏡的可彎曲性，依據(jù)CT定位進(jìn)入靶支氣管，同時(shí)利用其超聲小探頭可實(shí)時(shí)操作，探查靶支氣管腔內(nèi)及周圍組織情況，達(dá)到準(zhǔn)確定位病灶的目的，安全有效[3]。

本研究中，經(jīng)RP-EBUS-TBLB檢查后的觀察組的各項(xiàng)診斷率高于對(duì)照組，術(shù)中平均活檢次數(shù)少于對(duì)照組。分析為超聲探頭能夠更準(zhǔn)確定位目標(biāo)病灶，進(jìn)而掃描支氣管及周圍組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)，且活檢鉗能準(zhǔn)確沿著RPEBUS探查路徑送入病灶處，取材準(zhǔn)確率較高，提高了常規(guī)TBLB對(duì)PPL盲檢診斷率[4]。同時(shí)還有學(xué)者[5]認(rèn)為RP-EBUS能夠通過分析圖像的像素值及灰度紋理特性對(duì)病灶進(jìn)行分析，有利于其對(duì)良、惡性病變進(jìn)行評(píng)估。

本研究對(duì)影響RP-EBUS-TBLB診斷率的因素進(jìn)行考察。其中病灶與探頭的位置關(guān)系是TBLB成功的重要因素，探頭在病灶內(nèi)部或鄰近病灶時(shí)，代表活檢的位置離病灶近，活檢鉗可直達(dá)病灶，準(zhǔn)確活檢病灶組織，保證診斷率；而無法探及的病灶，離探頭位置遠(yuǎn)，活檢不能更多地獲取病灶組織，導(dǎo)致診斷率下降[6]。大的病灶容易被探及且侵犯支氣管相對(duì)較多，易獲得更多組織，而小的病灶侵犯到支氣管較少，故病灶直徑≥2 cm診斷率高于病灶直徑＜2 cm的診斷率。邊緣不連續(xù)的病灶提示常侵犯周圍肺組織，與周圍組織連接多，位置相對(duì)固定，而具有連續(xù)邊緣的病灶則提示與周圍肺組織的連接少，活動(dòng)性好，增加活檢難度，導(dǎo)致診斷率低。研究表明，不均勻回聲與病灶內(nèi)的壞死、纖維化和出血相對(duì)應(yīng)，有利于臨床診斷[7]。本研究中患者耐受性均較好，僅操作時(shí)鏡下取材部位少量出血，說明RP-EBUS-TBLB較為安全，不會(huì)增加不良事件風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，RP-EBUS-TBLB是一項(xiàng)安全的PPL活檢方法，能有效提高PPL的診斷率，探頭位置、探頭位置、內(nèi)部回聲、病灶大小及邊緣形態(tài)影響診斷率。