敖丹

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.15.272

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的原理是將動(dòng)脈和靜脈連通，使得動(dòng)脈血管里的血流入靜脈血管內(nèi)。原本靜脈血管中的血在動(dòng)脈血的幫助下發(fā)育，逐漸動(dòng)脈化。由于原本的靜脈壁太薄，血流量太少無法供患者透析應(yīng)用，所以利用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，使動(dòng)脈血進(jìn)入靜脈，增厚靜脈壁，增加靜脈內(nèi)的血流量，供透析患者使用。內(nèi)瘺的使用具有很多優(yōu)點(diǎn)，比如方便、血流量充足、使用時(shí)間長等等，但與此同時(shí)內(nèi)瘺具有一個(gè)顯著的缺點(diǎn)，那就是容易引起感染等并發(fā)癥。根據(jù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的原因提出相關(guān)的護(hù)理和干預(yù)措施是非常有必要的。

1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的臨床表現(xiàn)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染主要表現(xiàn)為皮膚局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等現(xiàn)象，同時(shí)可能會(huì)伴有畏寒、發(fā)熱等癥狀，有分泌物、膿腫出現(xiàn)。如果是術(shù)后吻合口部位被感染還有可能會(huì)破裂出血。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染如果發(fā)展到非常嚴(yán)重的地步就會(huì)導(dǎo)致膿腫，甚至引起全身感染并發(fā)生敗血癥。

2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的原因

2.1 患者個(gè)人原因

2.1.1 保護(hù)工作不到位

患者缺乏動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，沒有做好穿刺點(diǎn)的保護(hù)工作，忽視了手臂皮膚的清潔，患者出汗或洗澡導(dǎo)致手臂穿刺部位潮濕，造成感染。

2.1.2 患者身體素質(zhì)原因

患者凝血功能差，導(dǎo)致穿刺處滲血，保護(hù)穿刺點(diǎn)的創(chuàng)可貼脫落，造成感染。由于患者身體抵抗能力弱，貧血等原因，手臂皮膚干燥瘙癢，用手撓抓導(dǎo)致穿刺點(diǎn)皮膚潰爛，造成感染。

2.1.3 感染灶

穿刺部位具有感染灶，感染灶傳播和擴(kuò)散造成感染。

3 護(hù)士護(hù)理原因

3.1 操作不當(dāng)

護(hù)士沒有嚴(yán)格遵循無菌操作原則，手部和穿刺部位的皮膚消毒不徹底，或者操作用具沒有做到徹底清潔消毒。拔針后沒有處理好穿刺后續(xù)工作也可能導(dǎo)致穿刺部位感染。護(hù)士的操作不夠熟練，反復(fù)在同一個(gè)穿刺點(diǎn)進(jìn)行操作，導(dǎo)致穿刺點(diǎn)紅腫感染。

3.2 觀察、評(píng)估不到位

護(hù)士在進(jìn)行穿刺前沒有仔細(xì)、了解觀察患者的穿刺部位，沒有詢問了解患者穿刺點(diǎn)以往是否出現(xiàn)過感染的情況，如果發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)以往出現(xiàn)過感染應(yīng)更換新的穿刺點(diǎn)，避免再次出現(xiàn)感染。

3.3 宣傳不到位

護(hù)士沒有對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理常識(shí)宣傳和教育，患者不知道如何自己觀察、判斷內(nèi)瘺是否正常，不了解內(nèi)瘺的護(hù)理知識(shí)。

4 護(hù)理干預(yù)措施

4.1 護(hù)士護(hù)理干預(yù)措施

4.1.1 嚴(yán)格遵守操作規(guī)范

在進(jìn)行穿刺時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。進(jìn)行穿刺前應(yīng)給雙手進(jìn)行清洗消毒，并給穿刺部位的皮膚進(jìn)行兩次消毒，每次消毒的直徑大于5厘米。疑似感染時(shí)要及時(shí)再次給皮膚消毒。穿刺方法和手法要恰當(dāng)，不能反復(fù)多次對(duì)同一部位進(jìn)行穿刺。選擇合適的穿刺部位，不能在紅腫，感染處進(jìn)行穿刺。

4.1.2 穿刺前注意觀察評(píng)估

在進(jìn)行穿刺前要認(rèn)真對(duì)穿刺部位的皮膚進(jìn)行觀察了解，是否以往出現(xiàn)過紅腫、過敏等現(xiàn)象，了解清楚后再進(jìn)行適當(dāng)?shù)牟僮?。如果有比較難穿刺、前幾次穿刺、人工血管等情況，應(yīng)交由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行操作。

4.1.3 保護(hù)穿刺部位的皮膚

如果使用紙質(zhì)膠布或者創(chuàng)可貼容易引起穿刺點(diǎn)感染，則換用防過敏的膠布。及時(shí)更換滲血部位的紗布，避免感染。

4.1.4 采用恰當(dāng)?shù)拇┐谭椒?/p>

穿刺前進(jìn)行觀察、評(píng)估，根據(jù)觀察結(jié)果選用最合適的穿刺方法，盡量不要使用區(qū)域式穿刺方法，此種方法有可能會(huì)造成內(nèi)瘺血管瘤以及內(nèi)瘺狹窄?？垩凼酱┐痰目垩厶幒苋菀鬃躺碗[藏細(xì)菌，因此要特別注意扣眼處的消毒。（注：扣眼式穿刺又稱“定點(diǎn)穿刺”，即每次穿刺都按照同一進(jìn)入點(diǎn)、同一角度和同一深度反復(fù)穿刺8至12次左右，在皮膚下面就形成了一個(gè)隧道，之后就可以用鈍針沿著形成的隧道穿刺進(jìn)行血液透析。）

4.1.5 積極開展宣傳教育

向患者科普動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的嚴(yán)重后果，提高患者對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的重視程度和保護(hù)意識(shí)。向患者宣傳動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理的方法和注意事項(xiàng)，教患者如何在家自己用眼、手、聽診器來對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行一個(gè)基本的觀察和判斷，讓患者居家也能保護(hù)好內(nèi)瘺。

4.2 患者自身保護(hù)干預(yù)措施

4.2.1 注意清潔衛(wèi)生

患者在家中時(shí)應(yīng)記得經(jīng)常更換貼身衣物，保持自身的干凈衛(wèi)生，在洗澡后一定要記得給穿刺點(diǎn)消毒。每次在去醫(yī)院進(jìn)行治療之前記得用肥皂水清洗帶有動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的手臂，確保手臂皮膚的干凈衛(wèi)生。透析結(jié)束后的當(dāng)天不應(yīng)立即清洗帶有穿刺點(diǎn)的手臂。

4.2.2 保護(hù)好動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

在沒有進(jìn)行透析的時(shí)候要注意佩戴護(hù)腕保護(hù)穿刺部位，且護(hù)腕的松緊程度應(yīng)該適宜，以免感染。不穿緊身的衣物，不要壓迫內(nèi)瘺，更不要在有動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的手臂進(jìn)行血壓測量。如果皮膚本身有干燥、紅腫、瘙癢等癥狀，不能用手撓抓，以免破皮感染，可以適當(dāng)涂抹中性油脂軟膏，用以保護(hù)有動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的手臂皮膚，防止干癢、皸裂。如果內(nèi)瘺已經(jīng)發(fā)生感染則應(yīng)減少內(nèi)瘺手臂的活動(dòng)量，以免再次刺激內(nèi)瘺造成更嚴(yán)重的感染。

4.2.3 提高自身身體素質(zhì)

患者應(yīng)該保持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，均衡補(bǔ)充身體所需營養(yǎng)，提高自身體素質(zhì)和抗病能力，避免皮膚出現(xiàn)紅腫、干燥、瘙癢等情況。

4.2.4 密切觀察

患者及家人應(yīng)隨時(shí)觀察穿刺部位，如果發(fā)現(xiàn)穿刺部位有紅腫、過敏現(xiàn)象應(yīng)立即前往醫(yī)院就醫(yī)?；颊咴诰蛹矣^察時(shí)除了用肉眼看內(nèi)瘺是否過敏感染之外，還可以借助聽診器觀察，將聽診器放在內(nèi)瘺口處，聽是否有清楚的動(dòng)脈血流沖擊的聲音。最后患者也可以用手感受內(nèi)瘺口處的脈搏跳動(dòng)，如果發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或者根本感覺不到動(dòng)脈搏動(dòng)則應(yīng)該立即到醫(yī)院治療。但應(yīng)注意觸摸時(shí)要確保手部衛(wèi)生，及時(shí)消毒清潔，避免觀察中造成感染。

5 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的處理方法

患者出現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染時(shí)，可用碘酒進(jìn)行局部的濕敷。暫時(shí)停用內(nèi)瘺，改為使用暫時(shí)性血管通路。如果發(fā)現(xiàn)膿腫，應(yīng)該及時(shí)切開引流，并用抗生素進(jìn)行沖洗。出現(xiàn)局部感染伴菌血癥者，靜脈應(yīng)使用抗生素，使用時(shí)長為4周，如果合并有心內(nèi)膜炎、敗血癥血栓和膿腫，應(yīng)把抗生素使用時(shí)長延長至4至6周，具體結(jié)合患者真實(shí)情況決定。一般情況下來說抗生素對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的作用良好，如果沒有形成內(nèi)瘺膿栓則一般來說不必切除感染內(nèi)瘺。如果發(fā)現(xiàn)血管有感染趨勢，應(yīng)該對(duì)血管進(jìn)行結(jié)扎處理，如果已經(jīng)形成了膿栓，則應(yīng)該放棄使用此內(nèi)瘺。

6 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的其他并發(fā)癥

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺除了有感染風(fēng)險(xiǎn)之外有其他一系列并發(fā)癥，比如內(nèi)瘺血腫、血栓以及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄等。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥大致可以分為近、遠(yuǎn)期兩類。

6.1 近期并發(fā)癥

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的常見近期并發(fā)癥包括手術(shù)后形成急性血栓，動(dòng)靜脈吻合口處發(fā)生破裂出血，切口發(fā)生感染以及急性的心功能不全等等。

6.2 遠(yuǎn)期并發(fā)癥

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括動(dòng)靜脈內(nèi)血流量不足、內(nèi)瘺形成血栓、內(nèi)瘺閉塞、慢性心功能不全等等。