趙 亞 郭夢嬌 許嬋娟 王旭東

江蘇省南通市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇南通 226000

盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）是女性生殖道常見感染性疾病，治療不及時可誘發(fā)PID 后遺癥，臨床表現(xiàn)為慢性盆腔痛、腰骶酸痛、盆腔粘連等，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量[1]。西醫(yī)多采用抗菌消炎、鎮(zhèn)痛等治療，效果并不理想。PID 后遺癥屬中醫(yī)“痛經(jīng)”“徵瘕”等范疇，氣滯血瘀為其主要病機(jī)，證屬本虛標(biāo)實(shí)，腎虛為本，血瘀為標(biāo)，治療以疏肝補(bǔ)腎、理氣通絡(luò)、活血化瘀[2-3]為主。中藥熱敷取活血化瘀類中藥制成藥餅，通過溫?zé)岽碳つ苁顾幬镏边_(dá)病所[4]。按摩關(guān)元、氣海、神闕等穴位可固本培元、補(bǔ)益氣血。中醫(yī)聯(lián)合治療可提高療效。PID 屬于慢性炎性疾病，血液流變學(xué)紊亂為基本病理特征[5-6]。本研究分析中藥熱敷聯(lián)合穴位按摩治療氣滯血瘀型PID 后遺癥生物臨床效果及可能的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年5 月至2020 年10 月江蘇省南通市第一人民醫(yī)院收治的氣滯血瘀證PID 后遺癥患者80 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各40 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。患者均自愿簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中醫(yī)婦科學(xué)》[8]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]氣滯血瘀型PID 后遺癥中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③有性生活史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠及哺乳期婦女；②認(rèn)知障礙；③惡性腫瘤。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

對照組：給予西藥聯(lián)合穴位按摩治療。①西藥：左氧氟沙星膠囊（海南普利制藥公司，生產(chǎn)批號：20180 326，規(guī)格：100 mg），200 mg/次，2 次/d。奧硝唑分散片（天方藥業(yè)公司，生產(chǎn)批號：20180217，規(guī)格：0.25 g），0.50 g/次，2 次/d。均于月經(jīng)第1 天開始，10 d 為1 個療程，連續(xù)3 個療程。②穴位按摩：取患者仰臥位，使用手掌沿順時針方向按摩腹部約5 min，采用禪推或按揉關(guān)元、氣海、神闕、三陰交、足三里等穴，每穴約2 min。1 次/d，10 d 為1 個療程，連續(xù)3 個療程。

觀察組：給予西藥聯(lián)合穴位按摩加用中藥熱敷治療。中藥熱敷：按照3∶2∶2∶2∶2∶2∶2∶1∶1 比例，取透骨草、丹皮、延胡索、王不留行、赤芍、路路通、當(dāng)歸、桂枝、川芎，高濕滅菌30 min。冷卻混勻。沸水浴蒸30 min，冷卻制成包膜藥餅（直徑2 cm，厚0.5 cm），裝入透氣膜袋封口（無紡布制作）。藥餅置于下腹部氣海、關(guān)元、腰骶部八髎穴，醫(yī)用膠布固定，上置熱水袋，溫度以感覺適度為宜。60 min/次，1 次/d。10 d 為1 個療程，連續(xù)3 個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]，以中醫(yī)證候評分、局部體征積分減分率擬定療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證候評分：主證（下腹腹痛、腰骶腹痛、經(jīng)行腰腹痛加重）記0、2、4、6 分，次證（胸脅或乳房腹痛、經(jīng)色紫黯夾血塊、帶下量多、情志抑郁）記0、1、2、3 分。體征包括子宮活動受限壓痛、雙附件增粗/增厚/壓痛、雙側(cè)附件區(qū)包塊、宮骶韌帶增粗觸痛，記0、2、4、6 分?？偡?～60 分，分值越高癥狀越嚴(yán)重。按減分率分為痊愈（≥90%）、顯效（70%～＜90%）、有效（30%～＜70%）、無效（＜30%）。減分率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。②炎癥因子：治療前后各采集空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）含量。③血液流變學(xué)：治療前后各采集空腹靜脈血，檢測血清高切全血黏度、低切全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組失訪例數(shù)

隨訪過程中觀察組失訪2 例，對照組失訪4 例，最終共納入患者74 例，觀察組38 例，對照組36 例。

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候評分、體征積分、總積分比較

治療前兩組中醫(yī)證候評分、體征積分、總積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），治療后兩組中醫(yī)證候評分、體征積分、總積分低于治療前，且觀察組低于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候評分、體征積分、總積分比較（分，）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候評分、體征積分、總積分比較（分，）

注 t1、P1 為兩組治療前的比較；t2、P2 為兩組治療后的比較

2.4 兩組治療前后血清炎癥因子比較

治療前兩組血清IL-8、IL-10、TNF-α 含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后兩組血清IL-8、TNF-α 低于治療前，且觀察組低于對照組；兩組血清IL-10 高于治療前，且觀察組高于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后血清炎癥因子比較（pg/ml，）

表4 兩組治療前后血清炎癥因子比較（pg/ml，）

注 t1、P1 為兩組治療前的比較；t2、P2 為兩組治療后的比較。IL-8：白細(xì)胞介素-8；IL-10：白細(xì)胞介素-10；TNF-α：腫瘤壞死因子-α

2.5 兩組治療前后血液流變學(xué)比較

治療前兩組高切全血黏度、低切全血黏度、血漿黏度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后兩組高切全血黏度、低切全血黏度、血漿黏度均低于治療前，且觀察組低于對照組（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后血液流變學(xué)比較（）

表5 兩組治療前后血液流變學(xué)比較（）

注 t1、P1 為兩組治療前的比較；t2、P2 為兩組治療后的比較

3 討論

PID 后遺癥發(fā)病率為30%～60%，且逐年升高[10]。臨床主要病理改變?yōu)榕枨粌?nèi)生殖器組織受損、粘連與瘢痕形成，抗生素治療難以到達(dá)病灶、發(fā)揮藥效，且長期應(yīng)用有耐藥性及二重感染風(fēng)險。PID 后遺癥多為經(jīng)行產(chǎn)后，胞門未閉，風(fēng)寒濕熱乘虛侵入，蓄積下焦，與沖任氣血相搏，傷及肝脾。蓄積胞宮，致胞脈氣血運(yùn)行受阻，久則局部瘀血。宋代陳自明《婦人大全良方》提及“夫婦人小腹疼痛者，此由胞間風(fēng)冷，搏于氣血，停結(jié)小腹”，說明PID 后遺癥病在胞宮，與脾腎密切相關(guān)，氣滯血瘀為其主要病機(jī)，疏肝補(bǔ)腎、理氣通絡(luò)、活血化瘀為其治療原則[11]。關(guān)元、氣海、神闕、三陰交、足三里為治療氣滯血瘀型PID 后遺癥常用穴位，穴位按摩上述穴位，通過調(diào)補(bǔ)氣血可補(bǔ)腎虛，聯(lián)合其他治療手段可提高療效[12]。

熱敷餅重用透骨草（君藥）可活血通絡(luò)、散瘀止痛；丹皮清熱涼血，桂枝溫經(jīng)通陽，共為臣藥，可助透骨草行氣活血之效；王不留行活血通經(jīng)，下乳水腫，延胡索活血散寒、行氣止痛，赤芍、川芎可活血行氣、散瘀止痛，路路通可活血通絡(luò)、行氣寬中，五者共為佐藥，能行氣活血、理氣調(diào)營、散瘀止痛；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，可引諸藥入沖任氣血，當(dāng)為使藥。全方共奏疏肝補(bǔ)腎、理氣通絡(luò)、活血化瘀之效。包餅熱敷通過溫?zé)岽碳?，借助氣海、關(guān)元等穴位傳導(dǎo)，可使藥物直達(dá)病所。本研究中觀察組中醫(yī)證候評分、體征積分低于對照組，臨床療效優(yōu)于對照組，與方國平等[13]報道相似，說明中藥熱敷聯(lián)合穴位按摩有助于改善PID 后遺癥患者臨床癥狀，提高治療效果。

免疫病理損傷是PID 后遺癥發(fā)生發(fā)展的核心機(jī)制，各種炎癥因子分泌也會加劇病理損傷[14]。炎癥因子IL-8、TNF-α 可通過激活炎性細(xì)胞、促進(jìn)炎性介質(zhì)釋放，介導(dǎo)PID 后遺癥的發(fā)生發(fā)展[15-16]，IL-10 能抑制炎性細(xì)胞激活與遷移。研究顯示，PID 后遺癥患者血清IL-8、TNF-α 含量異常升高，IL-10 則明顯降低[17-18]。研究證實(shí)，透骨草成分生物堿、黃酮等能抑制模型大鼠組織TNF-α、IL-1β 的表達(dá)[19]。延胡索、赤芍、川芎等均具有抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫之效。敗醬草、丹參、當(dāng)歸等能抑制盆腔炎模型大鼠炎癥狀態(tài)[20]。中藥熱敷借助熱力透射能夠直接拮抗病灶組織炎癥反應(yīng)[21]。動物實(shí)驗(yàn)顯示，穴位按摩可通過刺激關(guān)元、三陰交、足三里等穴位，抑制炎癥因子表達(dá)，減輕炎癥反應(yīng)[22]。本研究中觀察組血清IL-8、TNF-α 低于對照組，IL-10 高于對照組，魯薇薇等[23]、吳佩佩等[24]也有類似報道，這也是中藥熱敷聯(lián)合穴位按摩治療氣滯血瘀型PID 后遺癥的可能作用機(jī)制。

血液循環(huán)及微循環(huán)障礙是PID 后遺癥的共同特征，氣滯血瘀型患者更為嚴(yán)重[25]。中藥熱敷選擇活血化瘀藥物，刺激氣海、關(guān)元、腰骶部八髎等穴位，加之溫?zé)岽碳た烧{(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)、行氣活血，改善血液循環(huán)[26-27]。穴位按摩后肌膚腠理開闔，再應(yīng)用中藥熱敷有利于藥物直達(dá)病所。結(jié)果可見，觀察組高切全血黏度、低切全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容低于對照組，說明中藥熱敷聯(lián)合穴位按摩具有協(xié)同作用機(jī)制，增強(qiáng)了疏肝補(bǔ)腎、理氣通絡(luò)、活血化瘀的功效。

綜上所述，中藥熱敷聯(lián)合穴位按摩應(yīng)用于PID 后遺癥患者中可能通過抑制慢性炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)血液流變學(xué)改善中醫(yī)證候和體征，提高臨床療效。