王成美 王琳 尤力 李健

作者單位：濰坊眼科醫(yī)院 261000

患者，男，33歲，在鉆井過程中高壓油管破裂，“高壓油”泵入右眼內12 d后就診濰坊眼科醫(yī)院?；颊哂?2 d前被“高壓油”崩傷后，就診當地醫(yī)院，行皮膚結膜裂傷清創(chuàng)縫合術，術后給予抗生素治療3 d后出院，術后第9天出現右眼眼瞼腫脹、疼痛，遂就診濰坊眼科醫(yī)院。入院后查體：右眼視力0.2，矯正無提高，上下眼瞼高度腫脹，不能睜開（見圖1），上下眼瞼內眥部皮膚可見多處不規(guī)則瘢痕，下方球結膜可見一長約15 mm瘢痕，角膜輕度水腫，前房中深，房水閃輝（+），瞳孔圓，直徑約3 mm，對光反應遲鈍，晶狀體密度高，玻璃體輕度混濁，眼底檢查隱見視盤界清色可，視網膜在位，黃斑中心凹反光未見，眼球各方向運動均不到位，指試眶壓（++）；左眼及全身體格檢查未見明顯異常。眼眶及頭顱CT（骨窗）顯示：右眶肌錐內可見多個低密度影。眼科B超顯示：右眶內可見多個低回聲病灶（見圖2）。眼眶MRI檢查顯示：右眶內可見多個大小不等的占位性病變，邊界清，T1高信號，T2可見右眶內多個無信號斑點，瘤壁呈中信號，抑脂增強后，仍可見多個無信號斑點，瘤壁增強（見圖3）。入院診斷：右眼眶內異物，右眼球鈍挫傷。入院后完善相關檢查，無明顯手術禁忌證，患者在全麻下行右眼眶內探查聯(lián)合異物摘除術，上瞼眉弓下切口，術中見右眶內彌漫分布多個大小不等的黃白色炎性包裹，內有油滴流出，徹底清除術野中所見炎性包裹，并送病理檢測（見圖4）。0.9%氯化鈉溶液以及妥布霉素稀釋液液反復沖洗術野，眼科B超反復掃描檢查確認無異物殘留，關閉切口，并放置引流條48 h。術后靜脈給予廣譜抗生素5 d，術后第7天右眼眼瞼腫脹明顯減輕，可自然睜開，視力0.5，角膜透明，前方中深，房水清，眼球運動各方向略欠，指試眶壓正常，病情明顯好轉后辦理出院。隨診2年（見圖5），右眼最佳矯正視力1.0，眼球各方向運動無異常。復查行眼眶MRI檢查顯示：右眼眶內未見明顯異常（見圖6）。

圖1.外傷后眶內油脂類異物殘留患者的眼部外觀照眼瞼高度腫脹，不能睜開Figure 1.Clinical appearance of a residual greasy foreign body in the orbit of a patient after trauma.Preoperative photograph shows right upper eyelid ptosis with marked edema.

圖2.外傷后眶內油脂類異物殘留患者眼部的B超檢查顯示右眶內低回聲占位性病變Figure 2.B ultrasonography of a residual greasy foreign body in the orbit of a patient after trauma.Image shows a hypoechoic space-occupying lesion in the right orbit.

圖3.外傷后眶內油脂類異物殘留患者眼眶MRIMRI檢查顯示右眶內可見多個大小不等的占位性病變，邊界清。A：T1高信號；B：T2可見右眶內多個無信號斑點，瘤壁呈中信號；C：抑脂增強后，仍可見多個無信號斑點，瘤壁增強Figure 3.Orbital MRI scan of a residual greasy foreign body in the orbit of a patient after trauma.An MRI scan shows multiple space-occupying lesions of different sizes in the right orbit with clear boundaries.A:Hyperintensity at T1.B:Multiple non-signal spots in the right orbit at T2,with a medium signal in the tumor wall.C:After enhanced lipid suppression,multiple non-signal spots are still visible,with an enhanced tumor wall.

圖4.外傷后眶內油脂類異物殘留患者眶內異物病理切片（HE，×200）右眼眶內纖維脂肪組織慢性炎癥伴廣泛肉芽腫性炎，局部伴囊腔形成Figure 4.Histopathology of a residual greasy foreign body in the orbit of a patient after trauma (HE,×200)The pathologic tissue shows chronic inflammation of the fibrous adipose tissue with extensive granulomatous inflammation in the right orbital area,accompanied locally by cystic cavity formation.

圖5.外傷后眶內油脂類異物殘留患者眶內異物取出術后2年眼部外觀照Figure 5.Photograph 2 years after surgery for a residual greasy foreign body in the orbit of a patient after trauma.

討論：

生產勞動、日常生活、交通事故以及城市建設的發(fā)展，是造成眼眶外傷及眶內異物殘留的常見原因，且發(fā)生率呈逐年升高的趨勢[1]。根據異物種類分為金屬性異物和非金屬性異物，后者又分為非刺激性異物和刺激性異物。非刺激性異物是一類化學性質比較穩(wěn)定的物質，一般不引起組織反應，如玻璃、石塊、砂礫、塑料等[2]；刺激性異物是一類理化性質不穩(wěn)定的物質，如植物性異物、火藥、油脂、蠟質等[3]?？魞扔椭愇餁埩粼谂R床上較為罕見，油脂異物多與工業(yè)生產有關，它是液壓機或機械泵中重要的壓力傳導劑和潤滑劑，密閉裝置出現故障時，高壓狀態(tài)下的油脂能夠以極高的速度和沖擊力擊入眶內，造成嚴重的眼眶穿通傷，而且蠟狀油脂極難清除徹底[4]。油脂類異物的化學毒性還可導致神經、肌肉功能障礙，應盡早徹底清除[5]。

本例患者首診眶內異物被漏診考慮可能原因有以下：①未詳細問詢病史，如受傷的地點、環(huán)境以及可能的致傷物；②對眼眶穿通傷以及眶內異物認識不足，眶內異物中金屬異物最多見，非金屬異物中又以植物性異物最多[4]，而且油脂類異物在臨床上比較少見，易被忽略；③初次就診中，只關注了清創(chuàng)縫合的結果，未進行適當的探查，未找到傷口的最深處，未使用抗生素和0.9%氯化鈉溶液充分沖洗，仔細探查和除去異物、組織碎片及淤血塊；④未行合適的影像學檢查及正確的閱片。一些學者認為CT是眶內異物的首選檢查方法，尤其對于金屬、玻璃、石頭等高密度異物，但對于油性異物CT檢查優(yōu)勢較小，尤其是骨窗CT，因為油脂密度較低，與眶內脂肪相近[6，7]。根據患者的外傷史及B超檢查，我們考慮眶內有異物殘留，并行MRI檢查在T1加權成像中，病變顯示高信號，與油的物理特性相匹配，因此在脂肪抑制的T2加權成像時其信號被抑制。

圖6.外傷后眶內油脂類異物殘留患者眶內異物取出術后2 年的MRI檢查眼眶內未見明顯異常占位Figure 6.Orbital MRI scan 2 years after surgery for a residual greasy foreign body in the orbit of a patient after trauma.MRI shows no obvious abnormal orbital mass at two-year follow-up.

查閱相關文獻，對油或油脂的病理組織反應的特征在于由膠原纖維和炎性細胞包圍的軟組織中的囊性空間，炎性細胞主要是淋巴細胞、上皮樣細胞和多核巨細胞，而囊性空間充滿油滴。術中切除黃白色腫物送病理檢查，結果顯示為肉芽腫性炎癥，術后隨訪2年，病情逐漸恢復。臨床表現和受傷過程在眼眶外傷的診治中非常重要[5]，必須仔細詢問病史[8]，并應熟悉了解影像學檢查的應用。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明王成美、王琳：收集臨床資料，參與選題、設計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據編輯部的修改意見進行修改；對文章的知識性內容做批評性審閱。尤力、李健：參與選題、設計、資料的分析和解釋；修改論文中關鍵性結果、結論；對文章的知識性內容做批評性審閱；根據編輯部的修改意見進行核修