倪淑華 鄭凌方 許莞菁 趙爽 趙軍

作者單位：1濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 261042；2青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部 266000；3山東第一醫(yī)科大學(xué)山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院研究生處，濟南 250000；4山東省臨沂市人民醫(yī)院眼科 276000

急性淚囊炎是一種以疼痛、紅斑和腫脹快速發(fā)作為特征的急癥，通常發(fā)生于內(nèi)眥肌腱下方，主要由淚囊和囊周組織的急性感染引起[1]。它主要繼發(fā)于鼻淚管阻塞，其中通常是繼發(fā)性細菌感染（如β-溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等）感染引起[2，3]。傳統(tǒng)上，急性淚囊炎的治療方式為采用短期抗生素、非甾體抗炎藥和熱敷的方法使眼周炎癥停止后再進行外路淚囊鼻腔吻合術(shù)[1]。但由于存在感染惡化和擴散、手術(shù)發(fā)病率增加和不可預(yù)知的疤痕等潛在風(fēng)險，在治療急性淚囊炎時，早期外路鼻腔淚囊吻合術(shù)通常會避免使用[4]。保守治療也有一定的缺點，包括長期和復(fù)發(fā)性感染、皮膚疤痕或瘺管形成以及由于淚囊內(nèi)形成疤痕或肉芽腫而導(dǎo)致后續(xù)手術(shù)失敗的風(fēng)險[5-7]。另外，急性淚囊炎急性期的炎癥主要位于淚囊頂及淚小管周圍組織，一般不累及鼻淚管周圍組織[8]。因此，早期鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)（Early endoscopic dacryocystorhinostomy，EEN-DCR）已經(jīng)成為治療急性淚囊炎的替代方法。本研究通過比較EEN-DCR與晚期淚囊鼻腔吻合術(shù)（Late dacryocystorhinostomy，L-DCR）的臨床研究，從治愈率、復(fù)發(fā)率及癥狀緩解時間的角度進行評價，為EED-DCR在急性淚囊炎治療中的應(yīng)用提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 證據(jù)獲取

該研究方案“EEN-DCR 對急性淚囊炎臨床效果的Meta 分析”已在PROSPERO 上注冊（CRD42021227283），且該Meta分析根據(jù)系統(tǒng)綜述和Meta分析的首選報告項目進行報告（PRISMA聲明）[9]。

1.2 數(shù)據(jù)來源與文獻檢索

檢索策略按照Cocharane 協(xié)作網(wǎng)工作手冊的要求進行制定[10]。檢索CNKI、萬方、維普、PubMed、EmBase、Cochrane等數(shù)據(jù)庫中2000 年1月至2021年1月期間有關(guān)EEN-DCR治療急性淚囊炎的中英文相關(guān)文獻。中文檢索詞為“急性淚囊炎”和“淚囊鼻腔吻合術(shù)”，英文檢索詞為“Acute dacryocystitis”和“Dacryocystorhinostomy”。

1.3 文獻篩選

2 位獨立研究者將所有檢索到的文章導(dǎo)入Endnote X4（America，Thomson Corporation）。使用“查找重復(fù)項”功能刪除重復(fù)項后，根據(jù)關(guān)鍵詞、標題和摘要排除了不相關(guān)的文獻。隨后，對最終納入文獻進行篩選。

納入標準：①經(jīng)臨床診斷為急性淚囊炎及符合淚囊鼻腔吻合術(shù)治療的臨床標準；②研究組采用EEN-DCR，對照組采用L-DCR；③采用隨機對照試驗、前瞻性非隨機對照試驗、病例對照研究；④研究內(nèi)容中有涉及治愈率的結(jié)果。排除標準：①無對照組研究；②個案報道；③無EEN-DCR的研究；④受試者合并眼眶內(nèi)或眼瞼感染性疾病、淚道占位病變、有外傷因素及其他嚴重眼科疾病的研究；⑤短期研究（<12周）。

1.4 數(shù)據(jù)提取

2名經(jīng)Meta培訓(xùn)合格的研究者根據(jù)納入標準和排除標準獨立完成文獻篩選、質(zhì)量評價及數(shù)據(jù)提取，意見分歧時經(jīng)過重新閱讀文獻并討論或請第三者裁決。提取的數(shù)據(jù)包括文獻發(fā)表的時間、國家和作者，研究對象，研究方法，干預(yù)措施，隨訪時間以及疾病的治愈數(shù)、復(fù)發(fā)數(shù)、癥狀緩解時間。其中，治愈定義為術(shù)后患者解剖和功能上的恢復(fù)，即鼻內(nèi)窺鏡下可見淚道瘺口形成良好以及溢淚的消除、淚囊炎癥的消失和淚道沖洗試驗結(jié)果陰性（即淚道沖洗鹽水不受阻礙地流向鼻子）；癥狀緩解時間定義為從手術(shù)之日到癥狀緩解之日的持續(xù)時間，包括疼痛、內(nèi)眥腫、相關(guān)蜂窩織炎和發(fā)熱的完全緩解。

1.5 文獻質(zhì)量評價

對于隨機對照試驗，使用Cocharne協(xié)作網(wǎng)推薦的編譯評估工具對其[4，13]進行方法學(xué)評估；使用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）[11，13]對其[14-17]進行方法學(xué)質(zhì)量的評估。NOS量表由3 類共8 項組成：選擇，包含病例定義的充分性、病例的代表性、對照的選擇、對照的定義；可比性，為基于設(shè)計或分析所得的病例與對照的可比性；暴露，包含暴露的確定、病例和對照組的暴露采用的確定方法、病例和對照組的無應(yīng)答率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

文獻研究。使用RevMan 5.3.5對從論文中提取的統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行合并，并根據(jù)L-DCR組的手術(shù)方式的不同分為LEN-DCR和LEX-DCR這2 個亞組，分別與EEN-DCR進行比較。對于二分類變量，采用95%置信區(qū)間（Credibility interval，CI）的優(yōu)勢比（Odds ratios，OR）計算；對于連續(xù)性變量則采用95%CI的均數(shù)（Mean difference，MD）計算。文獻的異質(zhì)性選用I2值衡量[8，12]。I2≤50%表明其異質(zhì)性可以接受，可應(yīng)用固定效應(yīng)模型；反之，則表明研究間存在異質(zhì)性，需選用隨機效應(yīng)模型。另外，發(fā)表偏倚使用漏斗圖進行分析，若P≤0.05，認為存在發(fā)表偏倚；若P>0.05，認為無發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的檢索和篩選結(jié)果

初步檢索獲得528篇相關(guān)文獻，剔除重復(fù)文獻219篇后，獲得文獻309篇。通過閱讀文獻的題目，剔除不相關(guān)文獻后剩余117 篇。通過閱讀文獻摘要，排除內(nèi)容不相符的文獻104 篇后得文獻13 篇。剔除文獻7篇，其中4篇因隨訪時間小于12周，3篇因文獻未報道關(guān)于治愈率的結(jié)果。最終納入6篇文獻[4，13-17]，2 篇為隨機對照試驗，4 篇為非隨機對照試驗，發(fā)表時間為2009 ─2020 年，隨訪時間均≥12周。見圖1。

圖1.文獻檢索流程圖Figure 1.Flow chart of study exclusion.

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價

納入文獻的基本特征見表1，風(fēng)險偏倚評價見圖2和表2。隨機對照試驗中1篇[18]為高質(zhì)量文獻，而另1篇[4]則為中質(zhì)量文獻，見圖2。所有非隨機對照試驗的NOS評分>6分，均為高質(zhì)量文獻，見表2。

表1.納入的隨機對照和非隨機對照試驗的文獻特征Table 1.The characteristics of included RCT and non-RCT literatures

圖2.2篇文獻隨機對照試驗的質(zhì)量評價Figure 2.2 included randomized controlled trials were evaluated for‘Risk of bias’ summary.

表2.非隨機對照研究NOS表評分結(jié)果Table 2.NOS score of non-RCT trials

2.3 Meta分析

2.3.1 治愈率 納入研究的6篇文獻均報道了術(shù)后治愈率，共325例，包括EEN-DCR組177例和L-DCR組148例。對EEN-DCR組和L-DCR組治愈率的OR值進行異質(zhì)性檢驗，結(jié)果表明6項研究無明顯的異質(zhì)性（P=0.34，I2=12%），故選用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，EEN-DCR和L-DCR治愈率相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.44（95%CI：0.78～2.65），P=0.34，I2=12%]，見圖3。6篇文獻中，L-DCR組的手術(shù)方式為LENDCR的3篇[14，15，18]，為LEX-DCR的3篇[4，16，17]。治愈率方面，LEN-DCR組與EEN-DCR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義且無異質(zhì)性[OR=0.98（95%CI：0.40～2.42），P=0.96，I2=0%]；LEX-DCR組與EEN-DCR的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義但有輕度異質(zhì)性[OR=2.03（95%CI：0.86～4.78），P=0.11，I2=50%]。

圖3.納入文獻中報告治愈率的森林圖Figure 3.Forest plots depicting the prevalence of the anatomical and functional success reported in the included studies.

2.3.2 復(fù)發(fā)率 6篇納入文獻中，有4篇介紹了術(shù)后復(fù)發(fā)率，共計212例[4，16-18]。其中EEN-DCR組115例，L-DCR組97例。對EEN-DCR組和L-DCR組術(shù)后復(fù)發(fā)率的OR值進行異質(zhì)性檢驗，結(jié)果表明4項研究無明顯的異質(zhì)性（P=0.29，I2=0%），故選用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示2組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.29（95%CI：0.03～2.86），P=0.29]，見圖4。

圖4.納入文獻中報告復(fù)發(fā)率的森林圖Figure 4.Forest plots depicting the recurrence rate reported in the included studies.

2.3.3 癥狀緩解時間 納入的6篇文獻中，有2篇[16，18]統(tǒng)計了癥狀緩解時間，共計73例，包括EEN-DCR組38 例和L-DCR組35 例。1 篇[18]是EEN-DCR與LEN-DCR的比較，另1 篇[16]是EEN-DCR與LEXDCR的比較。與L-DCR相比，EEN-DCR可以更快地緩解癥狀[MD=-9.51（95%CI：-14.65～-4.37），P=0.0003，I2=42%]，見圖5。

圖5.納入文獻中報告癥狀緩解時間的森林圖Figure 5.Forest plots depicting the time to symptom resolution reported in the included studies.

2.4 敏感性分析和發(fā)表偏倚

對納入研究數(shù)>2 的結(jié)局指標進行逐篇排除文獻的敏感性分析?？傊斡屎蛷?fù)發(fā)率的結(jié)局指標分別有6篇[4，14-18]和4篇[4，16-18]。結(jié)果顯示術(shù)后復(fù)發(fā)率合并效應(yīng)結(jié)果在排除研究前后統(tǒng)計學(xué)意義一致，但在LEX-DCR組治愈率的合并結(jié)果中，剔除Wu等文獻[4]后，異質(zhì)性（I2）由50%降到0%，但結(jié)果仍為EEN-DCR與LEX-DCR差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.77（95%CI：0.20～2.92），P=0.70]。本研究各項結(jié)局指標的納入文獻數(shù)<7篇，檢驗效能較低，因此不足以發(fā)現(xiàn)可能存在的發(fā)表偏倚，不宜做漏斗圖分析[9]。

3 結(jié)論

從查詢的文獻資料可知，本研究是國內(nèi)外首次關(guān)于EEN-DCR對治療急性淚囊炎臨床效果的Meta分析。本研究共納入6篇文獻，其中5篇來源于中國，1 篇來源于伊朗，研究對象均為亞洲人群，因此所得結(jié)果在亞洲具有一定的代表性。Meta分析顯示：在治愈率與復(fù)發(fā)率方面，EEN-DCR與L-DCR對于治療急性淚囊炎差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但與L-DCR相比，EEN-DCR所需的癥狀緩解時間更少?？梢?，EEN-DCR是一種快速緩解炎癥癥狀的治療方式，這既可以提高患者的舒適度，也可以減少術(shù)后治療以降低經(jīng)濟成本。

傳統(tǒng)上，采用保守的方式治療急性淚囊炎而后等眼周炎癥停止再進行外路淚囊鼻腔吻合術(shù)[1]。但近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)已經(jīng)成為急性淚囊炎的一線治療方式[4，6，14，15，18-24]。與外路鼻腔淚囊吻合術(shù)相比，鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)的主要優(yōu)點是提供了充分和持續(xù)的淚腺膿腫引流，快速緩解炎癥癥狀[16，18]。本研究中Meta分析結(jié)果顯示EEN-DCR和L-DCR的術(shù)后復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但有文獻表示急性淚囊炎患者在L-DCR術(shù)后有14%的復(fù)發(fā)風(fēng)險[3，25]。因此，未來需要大樣本量的隨機研究以更好地評估急性淚囊炎在EEN-DCR和L-DCR術(shù)后復(fù)發(fā)率。

急性淚囊炎急性期的炎癥主要位于淚囊頂及淚小管周圍組織，而一般不累及鼻淚管周圍組織，因此急性期行EEN-DCR一般不會導(dǎo)致感染加重和感染擴散[8]。本研究中，有1篇[18]文獻評估了術(shù)后對患者外觀的影響情況，結(jié)果顯示與早期手術(shù)相比，LEN-DCR后更易形成瘢痕。另外，有2 篇文獻[14，16]提及了術(shù)中出血的情況，1篇[16]顯示急性淚囊炎的EEN-DCR和LEX-DCR在術(shù)中出血方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義；另一篇[14]文獻表明EEN-DCR過程更復(fù)雜，術(shù)中出血多、時間長、一次性淚道引流管置管率高，但手術(shù)中耐心精細的操作，術(shù)中及術(shù)后處理得當，手術(shù)成功率高，未影響手術(shù)效果。L-DCR具有瘺管、復(fù)發(fā)感染和內(nèi)眥區(qū)的解剖破壞等潛在的風(fēng)險[1]。此外，L-DCR可能使患者更容易出現(xiàn)抗生素的全身性不良反應(yīng)和更高的細菌耐藥性風(fēng)險[26，27]。縮短抗生素治療的持續(xù)時間可以減少以上2種不良事件的發(fā)生。

綜上所述，在治療急性淚囊炎上，EEN-DCR與L-DCR的治愈率和復(fù)發(fā)率相似，但EEN-DCR比L-DCR更快緩解炎癥癥狀。本研究中的Meta分析具有一定的局限性，納入的文獻數(shù)目較少且缺乏大樣本量的隨機研究，可能存在發(fā)表偏倚，對本研究結(jié)論的可靠性可能有一定程度的影響。因此，本研究 Meta分析得出的結(jié)論還需進一步探究，尚需更多高質(zhì)量、大樣本量、隨機性的研究進一步驗證，為急性淚囊炎的手術(shù)治療提供更準確的指導(dǎo)意義。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明倪淑華：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。鄭凌方：收集數(shù)據(jù)；參與資料的分析和解釋；撰寫論文。許莞菁、趙爽：收集數(shù)據(jù)；參與選題及設(shè)計。趙軍：參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改