雷露雯，林敏婷，梁滿齡

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院藥學(xué)科，廣東 佛山 528000)

抗感染藥物系指具有殺滅或抑制各種病原微生物的作用，可以口服、肌注、靜滴等全身應(yīng)用的各種抗生素、及其他化學(xué)合成藥物，其在特定的濃度之下對(duì)病原體有抑制或滅殺作用[1]。剖宮產(chǎn)手術(shù)切口屬于II類清潔-污染切口，雖然手術(shù)過(guò)程之中未有明顯污染，但術(shù)后可能出現(xiàn)感染，于圍術(shù)期合理使用抗菌藥物可有效降低患者術(shù)后發(fā)生感染的幾率，但抗菌藥物的不合理使用也會(huì)加重細(xì)菌耐藥，或產(chǎn)生不良反應(yīng)，對(duì)患者身體造成嚴(yán)重傷害[2]。本研究旨在對(duì)我院于剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院2018年1-12月間的剖宮產(chǎn)手術(shù)病例416例進(jìn)行回顧性分析，產(chǎn)婦平均年齡為(31.09±0.20)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：孕婦年齡21～45歲，孕周37～42周。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1、術(shù)前存在感染的患者；2、存在內(nèi)外科疾病或并發(fā)癥的患者；3、臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)、胎膜早破、羊水重度污染或白帶檢查異常的患者。

1.2 方法

從我院病案室中提取病例信息，對(duì)患者信息進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)患者的住院時(shí)間、抗菌藥物種類、劑量、時(shí)機(jī)、療程等資料，并進(jìn)行后續(xù)分析，計(jì)算患者的用藥頻度(DDDs)。

1.3 觀察指標(biāo)

參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3]，制定合理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物使用的合理性進(jìn)行判斷。具體評(píng)價(jià)指標(biāo)包含藥物種類選擇、用藥時(shí)機(jī)、用藥劑量及用藥療程。

患者術(shù)后切口感染的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷，符合其中一種標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為手術(shù)部位切口感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用情況

該416例患者于圍術(shù)期均使用了抗菌藥物，患者均以術(shù)前或術(shù)后靜脈滴注，或者是出院后帶藥方式進(jìn)行給藥?？咕幬锟偣舶鶄€(gè)品種，其中以頭孢菌素類使用次數(shù)最高，其次為硝基咪唑類，見表1。

表1 患者抗菌藥物使用情況(n=416)

2.2 抗菌藥物使用時(shí)機(jī)及用藥療程情況

所有的患者均在斷臍后開始使用抗菌藥物。剖宮產(chǎn)患者的圍術(shù)期用藥療程較長(zhǎng)，在手術(shù)后預(yù)防性用藥療程見表2。

表2 患者抗菌藥物使用電動(dòng)機(jī)及療程統(tǒng)計(jì)

2.3 抗菌藥物使用頻率情況

患者均以靜脈滴注方式給藥，輸注體積多為小體積，滴注時(shí)間通常不超過(guò)30min。DDDs反應(yīng)患者對(duì)于該藥物的選擇傾向性，該值越大，則傾向于越高，反之亦然。藥物利用指數(shù)(DUI)可用作判斷臨床用藥合理性的標(biāo)準(zhǔn)，若DUI>1.0，意味著該藥物的日劑量大于限定日劑量，用藥不合理,見表3。

表3 患者抗菌藥物使用頻率統(tǒng)計(jì)

3 討論

剖宮產(chǎn)屬于II類切口手術(shù)即清潔-污染切口手術(shù)，雖感染率較低，但由于其屬于進(jìn)宮腔手術(shù)，與陰道相連，因此也具有手術(shù)部位感染的可能性。剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)后合并感染主要致病菌有B族鏈球菌，在婦女陰道與宮頸內(nèi)也有大量，在手術(shù)過(guò)程中容易使得細(xì)菌向著宮腔蔓延，術(shù)后的切口創(chuàng)傷也會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)一步生長(zhǎng)，造成更為嚴(yán)重感染。在產(chǎn)婦的免疫力下降時(shí)，或是手術(shù)操作不嚴(yán)謹(jǐn)時(shí)，就會(huì)造成感染幾率上升，因此也需要使用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防[4]。合理使用抗菌藥物可減少剖宮產(chǎn)患者術(shù)后宮內(nèi)膜炎的發(fā)生，發(fā)熱和尿路感染的發(fā)生率也因此下降。剖宮產(chǎn)抗菌藥物的選擇，應(yīng)當(dāng)以對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有較強(qiáng)作用的一、二代頭孢抗菌藥物為主，針對(duì)對(duì)一代頭孢菌物過(guò)敏的患者，可使用克林霉素，根據(jù)患者實(shí)際情況，也可考慮聯(lián)合使用甲硝唑[5]。本研究中抗菌藥物的選擇主要是以頭孢呋辛鈉為主，符合抗菌藥物預(yù)防用藥的選藥原則。藥物種類的選擇應(yīng)該盡量避免喹諾酮類抗菌藥物以及更廣譜的三代頭孢菌素進(jìn)行預(yù)防用藥，氟喹諾酮類藥物其耐藥率相對(duì)較高，在泌尿系統(tǒng)外被嚴(yán)格控制使用。廣譜的三代頭孢菌素大量使用會(huì)使細(xì)菌耐藥率上升，也可能導(dǎo)致二重感染。對(duì)于甲硝唑，由于其在乳汁中濃度和血藥濃度相當(dāng)，來(lái)自動(dòng)物的研據(jù)數(shù)表明，對(duì)于幼鼠有潛在的致突變、致癌作用，但是到目前為止還沒有發(fā)現(xiàn)在人類中致突變的報(bào)導(dǎo)，因此對(duì)于必須使用該藥物的哺乳期女性，應(yīng)該做好知情告知。在剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物主要是為在患者手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織藥物濃度達(dá)到足以滅殺手術(shù)過(guò)程中入侵細(xì)菌的水平，降低術(shù)后感染發(fā)生率。為了發(fā)揮抗菌藥物的效果，正確的給藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵[6]。一般而言，預(yù)防性使用抗菌藥物的最佳時(shí)機(jī)，應(yīng)當(dāng)是在術(shù)前0.5～1h之間，或是在手術(shù)麻醉開始之時(shí)，但在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，為了避免藥物對(duì)胎兒產(chǎn)生過(guò)多的影響，有的就建議于結(jié)扎臍帶時(shí)進(jìn)行給藥，這樣既能夠避免讓抗菌藥物對(duì)胎兒造成影響，又能夠讓藥物濃度達(dá)到有效水平[7]，但是這樣就有可能會(huì)導(dǎo)致預(yù)防的效果下降。在本調(diào)查中所有的病例都是于斷臍后開始給藥，這意味著患者的給藥時(shí)機(jī)都不正確，缺乏一定合理性，有待改進(jìn)。

在用藥頻率方面，藥物利用指數(shù)可用作判斷臨床用藥合理性的標(biāo)準(zhǔn)，若DUI>1.0，意味著該藥物的日劑量大于限定日劑量，存在藥物濫用的可能性，若DUI<1.0,則意味著該藥物使用劑量小于DDD，用藥量較為合理[8]。在本調(diào)查之中注射用甲硝唑、注射用頭孢唑啉鈉、的DUI均<1.0，意味著這兩個(gè)藥物的使用相對(duì)合理；但是注射用頭孢呋辛鈉DUI為2，>1.0，意味著該藥物的使用劑量相對(duì)不合理超過(guò)該藥的限定日劑量，存在著濫用的現(xiàn)象,也超過(guò)頭孢呋辛說(shuō)明書推薦的劑量。

在用藥療程方面，剖宮產(chǎn)手術(shù)患者的預(yù)防用藥時(shí)間應(yīng)當(dāng)為24h，對(duì)于存在易感染指征或是手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者，可根據(jù)實(shí)際情況提前或延長(zhǎng)給藥時(shí)間至48h[9]。在剖宮產(chǎn)術(shù)后，使用抗菌藥物的主要目的，是將手術(shù)部位之中殘留的，已經(jīng)定植的細(xì)菌消滅，防止細(xì)菌在人體內(nèi)進(jìn)一步繁殖或擴(kuò)散，在傷口組織初步修復(fù)之后，可以依靠人體免疫系統(tǒng)消滅余下的細(xì)菌，因此通常而言，在術(shù)后24h若無(wú)特殊情況發(fā)生，就無(wú)需再使用抗菌藥物[10]。在本調(diào)查之中，僅有136例患者的術(shù)后用藥療程≤1d，大部分患者的術(shù)后用藥療程2～3d，有3例患者的用藥療程≥3d，用藥時(shí)間相對(duì)偏長(zhǎng)，初步推測(cè)與術(shù)后使用抗菌藥物的人數(shù)較多有關(guān)，需要進(jìn)一步干預(yù)。在剖宮產(chǎn)的預(yù)防性使用抗菌藥物中，連續(xù)性多日用藥的意義并不大，并不能夠起到降低感染率的作用，反而會(huì)增中細(xì)菌耐藥率以及加大二重感染的可能性。本次調(diào)查中還存在隨意更換抗菌藥物的情況，抗菌藥物的選擇與使用都應(yīng)當(dāng)是十分謹(jǐn)慎的，需要有所依據(jù)才能夠決定是否更換藥物，不能隨意更不能頻繁更換藥物。但在此次調(diào)查中，有不少患者于術(shù)后更換了抗菌藥物種類，且其中有部分患者換藥并未注明原因，這意味著我院用藥具有一定隨意性。

之所以會(huì)出現(xiàn)以上問(wèn)題，主要原因是臨床醫(yī)師對(duì)于抗菌藥物的使用存在一定的錯(cuò)誤認(rèn)知，對(duì)于剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用療程及細(xì)菌感染之間的關(guān)系認(rèn)知不到位。另一方面，由于近年來(lái)醫(yī)療糾紛不斷增多，使得醫(yī)生在用藥方面極為謹(jǐn)慎，更加傾向于選擇更廣譜的抗菌藥物、盡可能延長(zhǎng)預(yù)防用藥的時(shí)間，以減少術(shù)后感染。此外，對(duì)于醫(yī)療人員的監(jiān)督不到位，大多時(shí)候都只能夠依靠藥學(xué)科監(jiān)督進(jìn)行處方抽查以及點(diǎn)評(píng)，雖然有專門的賞罰制度，但實(shí)際可發(fā)揮的效果有限，這可能與該院各科室主任的疏于監(jiān)督有關(guān)。

為了做好預(yù)防性使用抗菌藥物，有必要采取一定的干預(yù)措施。首先，需要組織醫(yī)療人員進(jìn)一步學(xué)習(xí)《圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，并定期進(jìn)行考核，同時(shí)還需要召開專門的抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)講座，邀請(qǐng)知名專家到院進(jìn)行指導(dǎo)和交流，改變以往留存的錯(cuò)誤觀念。其次，應(yīng)當(dāng)結(jié)合我院實(shí)際情況，參考《圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，制定專門的抗菌藥物使用原則，之后的抗菌藥物使用需嚴(yán)格按照該原則進(jìn)行。再者，針對(duì)不規(guī)范用藥情況，可以讓抗感染專業(yè)臨床藥師與產(chǎn)科進(jìn)行更深度的專業(yè)合作，針對(duì)產(chǎn)科的疾病特點(diǎn)進(jìn)行合理應(yīng)用抗菌藥物的交流學(xué)習(xí)，對(duì)產(chǎn)科的圍術(shù)期用藥進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)，確保抗菌藥物使用種類、給藥的時(shí)機(jī)、用藥療程的正確性。最后，可以成立專門的圍術(shù)期抗菌藥物使用管理小組，定期對(duì)醫(yī)院病歷進(jìn)行抽查，在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題之后及時(shí)向相關(guān)負(fù)責(zé)人與醫(yī)師進(jìn)行反饋，提出整改要求。

綜上所述，我院在剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物上確實(shí)存在一定的不合理性，主要存在選藥不合規(guī)范、給藥時(shí)機(jī)不正確、用藥的劑量不恰當(dāng)、用藥時(shí)間相對(duì)過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題，需要進(jìn)一步加強(qiáng)干預(yù)措施，制定專門的獎(jiǎng)罰制度，并加大干預(yù)力度，以保證預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性。